DEMANDE D’ALLOCATION DÉPARTEMENTALE PERSONNALISÉE D’AUTONOMIE
ALLOCATION DEPARTEMENTALE PERSONNALISÉE D’AUTONOMIE Cher confrère, Votre patient a l’intention d’établir une demande d’allocation personnalisée d’autonomie Je vous serai obligé de bien vouloir remettre ce certificat circonstancié sous pli confidentiel et y joindre tout document complémentaire que vous jugeriez utile
Notice pour le formulaire de demande dAllocation
Allocation Départementale Personnalisée d’Autonomie 93006 BOBIGNY CEDEX Suites données à la demande : Vous recevrez un accusé de réception dans les 10 jours après réception de la demande par le Département, indiquant si votre dossier est complet ou s'il comporte des pièces manquantes
DEMANDE D’ALLOCATION DÉPARTEMENTALE PERSONNALISÉE D’AUTONOMIE
DEMANDE D’ALLOCATION DÉPARTEMENTALE PERSONNALISÉE D’AUTONOMIE (A D P A Vaucluse) D’UNE PERSONNE DE SOIXANTE ANS OU PLUS À DOMICILE OU EN ÉTABLISSEMENT Première demande Nouvelle demande suite à rejet Dossier transmis par : l’intéressé(e) l’organisme (Cachet de l’organisme et date) Date d’arrivée au Conseil général
DEMANDE DALLOCATION DÉPARTEMENTALE PERSONNALISÉE D AUTONOMIE
de la situation du demandeur en vue de l'attribution de l'allocation personnalisée d'autonomie et au contrôle de l'effectivité de l'aide, en adéquation avec le montant d'allocation versé Elles sont transmises et utilisées dans des conditions garantissant leur confidentialité Dispositions relatives à la loi du 6 janvier 1978
Formulaire de demande de l’Allocation Personnalisée d
Votre patient a déposé une demande d’allocation personnalisée à l'autonomie Pour permettre d’apprécier au mieux sa perte d’autonomie, je vous invite à compléter cette évaluation
DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISÉE DAUTONOMIE (APA Vaucluse)
Allocation personnalisée d’autonomie à domicile Évaluation à domicile et proposition de plan d’aide et/ou compte rendu de visite Attribution, gestion et contrôle d’effectivité de l’allocation personnalisée d’autonomie mentionnée à l’article L 232-1 du Code de l’action sociale et des familles
Votre conjoint(e) DOSSIER DE DEMANDE ADPA Bénéficiez-vous
avec l’Allocation Départementale Personnalisée d’Autonomie (ADPA) J’atteste sur l’honneur l’exactitude des déclarations, m’engage à faciliter toute enquête pour les vérifier et à faire part de toute modification de ma situation et de celle de mon conjoint ou de la personne vivant maritalement avec moi
[PDF] Demande d enregistrement
[PDF] Demande d examen au cas par cas préalable à la réalisation d une étude d impact
[PDF] DEMANDE D EXPLOITATION D UNE AUTORISATION DE STATIONNEMENT DE TAXI (ADS)
[PDF] Demande d habilitation funéraire Renouvellement de l habilitation funéraire. Régie Entreprise Association Etablissement secondaire
[PDF] Demande d inscription d un médicament sur la liste positive des médicaments pris en charge par l'assurance maladie au Grand Duché de Luxembourg 1
[PDF] Demande d obtention de permis d exercice ou de certificat de spécialiste
[PDF] DEMANDE D'ADMISSION (à remplir par la Personne Agée ou sa famille)
[PDF] DEMANDE D'UNE CARTE DE RÉSIDENT PERMANENT
[PDF] DEMANDE DE BOURSES D ÉTUDES ANNÉE SCOLAIRE 2015-2016
[PDF] Demande de changement de désignation du sexe sur l enregistrement de naissance et le certificat de naissance
[PDF] DEMANDE DE CONCILIATION Article R 611-22 du code de commerce
[PDF] Demande de devis RC PRO FINANCE ET PATRIMOINE
[PDF] DEMANDE DE DOSSIER MEDICAL à compléter et à adresser à la Direction de la Clientèle et du Droit des Patients
[PDF] DEMANDE DE LOCAT I ON
Dossier à retourner à l'adresse suivante :
DEPARTEMENT DE VAUCLUSE
Pôle Solidarités
Direction des Personnes Âgées et des Personnes HandicapéesService Prestations
CS 60517
- 84908 AVIGNON Cedex 9 - Tél. : 04 90 16 15 00DEMANDE
DALLOCATION PERSONNALISÉE DAUTONOMIE
(A.P.A. Vaucluse)Première demande Nouvelle demande
Dossier transmis par :
lintéressé(e) lorganisme Date darrivée au Département 4981MAJ 04 /201 9
A ÉTAT CIVIL
LE DEMANDEUR LE DEMANDEUR LE CONJOINT1
Nom (de jeune fille et marital pour les femmes)Prénom
Date et lieu de naissanceN° de Sécurité Sociale
Nationalité
Situation de famille
(marié(e), divorcé(e), veuf(ve), concubin(e), pacs, célibataire)Régime de retraite principal
(ou employeur pour un conjoint1 en activité) Nom et adresse de l'organisme : Nom et adresse de l'organisme :Téléphone : Téléphone :
B LOGEMENT
Adresse actuelle du demandeur : .....................................................................................................................
N° de Tél fixe : ................................ Tél Portable : ........................... Adresse courriel : .........................................
S'agit-il ? : de votre domicile en tant que propriétaire locataire
d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées Si oui, avez-vous déposé une demande d'aide sociale à l'hébergement oui non du domicile d'un particulier accueillant à titre onéreux (famille d'accueil agréée) du domicile d'un particulier accueillant à titre gracieux (famille du demandeur...) Date d'entrée dans ce logement :Adresse précédente du demandeur (si vous avez déménagé depuis moins de 3 mois ou si vous résidez en établissement d'hébergement) :
Adresse actuelle du conjoint1 (si différente de celle du demandeur) : ............................................................................................................................................................
C PERSONNE RÉFÉRENTE
1 Conjoint(e) ou concubin(e) ou personne ayant conclu un PACS cD MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE
: Voir document explicatif pour information Documents annexes à compléter et à joindre au dossierAvis d'imposition sur les revenus
Ressources mensuelles du foyer
Relevé des capitaux placés du foyer
Attention L'APA n'est pas cumulable avec l'une de ces prestationsJ'autorise l'échange d'informations entre le Département et les administrations et organismes habilités à connaître des
dossiers d'aide à domicile ou en établissement. Je soussigné(e), agissant en mon nom propre ou en ma qualité de représentant légal de : certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant ci-dessus.Fait à , le
Signature obligatoire :
G PRESTATIONS SOCIALES
Pension d'invalidité de 3
ème
catégorie (majoration tierce personne). Allocation compensatrice (tierce personne ou frais professionnels). Aide sociale départementale accordée sous forme d'Aide-Ménagère (AM) y compris l'Aide-ménagère Complémentaire de Soin (ACS). Allocation Représentative de Services Ménagers (ARSM). Aide-ménagère servie par une Caisse de retraite.Prestation de Compensation du Handicap (PCH).
E RESSOURCES ET PATRIMOINE
F CCRTARTECARTE
Habilitation familiale Mesure dquotesdbs_dbs33.pdfusesText_39