DEMANDE DE SUBVENTION DPE - Actergie
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SERVICE HABITAT - PRIME PAMELA 2019 1
DOSSIER N°
DATE DE DEPOT DU DOSSIER
PRIME A L'AMELIORATION DE LA PERFORMANCE
ÉNERGETIQUE DES LOGEMENTS
DOSSIER DE DEMANDE DE PRIME
1 - IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
Monsieur Madame
Nom / Prénom : ......................................................................................................................................
Date de naissance : ........./ ........./.........Adresse : ........................................................................................................ Code postal : ...................
Commune : ............................................................... Téléphone : .............................................................
Adresse mail : ................................................................... Nombre de personne(s) occupant le logement : ............ dont ............enfants à chargeRevenu fiscal de référence * de l'année N-1 de l'ensemble des personnes occupant le logement : ............................euros
* Le revenu fiscal de référence de l'ensemble des personnes occupant le logement est égal au revenu fiscal de référence du foyer fiscal ou, dans le cas où ces personnes
appartiennent à différents foyers fiscaux, à la somme des revenus fiscaux de référence de chacun de ces foyers fiscaux.
2 - PRECISIONS SUR L'OCCUPATION DU LOGEMENT
Vous êtes : Propriétaire Vous n'êtes pas propriétaire mais vous assurez la charge des travaux
3 - DESCRIPTION DU LOGEMENT A AMELIORER
Adresse de réalisation des travaux (si différente de celle du demandeur) :Adresse : ........................................................................................................ Code postal : ...................
Commune : ............................................................................................................................................
SERVICE HABITAT - PRIME PAMELA 2019 2
Caractéristiques du logement :
Maison individuelle Appartement
Année de construction ou d'achèvement : ........................... Nombre de pièces principales : ......................................... Surface habitable (en m²) : ...............................................Type de chauffage :
Individuel électrique Individuel gaz Individuel fuel Collectif gazAutre (précisez) : ............................................................................................................................................................................
Consommations énergétiques constatées du logement :Consommation / facture annuelle d'énergie : .........................KWh / .........................euros
Consommation / facture annuelle d'eau : .........................m3 / .........................euros
4 - CONSULTATIONS ET DIAGNOTICS PREALABLES
Consultation de l'ADIL du Doubs :
Date : ........./ ........./.........
Référent : .....................................................Audit énergétique de type EFFILOGIS :
Date : ........./ ........./.........
Réalisé par : .................................................Coût : .........................euros
5 - TRAVAUX ENVISAGES
Décrivez les travaux que vous souhaitez réaliser : Performance énergétique du logement avant travaux : ................kWh/ép./m²/an Performance énergétique du logement après travaux : ................kWh/ép./m²/an GAIN DE PERFORMANCE ENERGETIQUE PREVISIONNEL : ......................%Diagnostic de Performance Energétique :
Date : ........./ ........./.........
Réalisé par : ................................................Coût : .........................euros
Consultation d'un opérateur agréé :
Date : ........./ ........./.........
Référent : .....................................................SERVICE HABITAT - PRIME PAMELA 2019 3
6 - PRECISIONS RELATIVES AU FINANCEMENT DES TRAVAUX
Avez-vous sollicité d'autres financements (subvention, prêt...)? Si oui, lesquels et pour quels montants :
Dépense prévisionnelle H.T - hors taxes : ........................................................................... euros
D EPENSE PREVISIONNELLE T.T.C - TOUTES TAXES COMPRISES : ............................. eurosRecettes prévisionnelles : .............................................................................................. euros
7 - VOS ENGAGEMENTS
- REGLEMENT DE REFERENCE : DELIBERATION N°2014/002530 DU 26 JUIN 2014 - o Commencer les travaux dans le délai d'un an, à compter de la notification de la prime ;o Faire réaliser les travaux, conformément au projet présenté, par des professionnels du bâtiment reconnus
garants de l'environnement, et inscrits, soit au registre du commerce, soit au répertoire des métiers ;
o Occuper le logement à titre de résidence principale pendant une période de 5 ans minimum à compter de la date
de notification de la prime ;o Permettre à Grand Besançon Métropole de visiter les lieux pour l'exercice du contrôle du service fait après travaux et
à lui communiquer les justificatifs et documents que les services estimeront nécessaires ;o En cas de non respect des engagements souscrits (sauf exceptions), reverser à Grand Besançon Métropole la prime
reçue (la somme à reverser pourra être majorée des intérêts légaux en cas de non paiement dans les délais prescrits).
Le demandeur certifie sur l'honneur :
o que l'ensemble des renseignements du présent formulaire est exact. En cas de fausse déclaration,
je m'expose, outre la restitution de la prime, à d'éventuelles sanctions pénales, notamment
celles réprimant l'escroquerie (code pénal art. 313-1) ;o ne pas avoir déjà bénéficié d'aides de l'Agence Nationale de l'Habitat (Anah) dans le
cadre du programme Habiter Mieux pour ce logement et ne pas avoir de demande en cours ;o que les travaux faisant l'objet de la demande de prime ne sont pas commencés à la date de dépôt du
dossier. Fait à .............................. le ........./ ........./......... (Signature précédée de la mention "Lu et approuvé")SERVICE HABITAT - PRIME PAMELA 2019 4
COMPOSITION DU DOSSIER
Tout document justifiant de la propriété du logement (attestation notariée de propriété, avis d'imposition pour la
taxe foncière...) ou de l'autorisation donnée par le propriétaire pour réaliser les travaux ;
Le ou les plans, croquis et photos du logement avant et après travaux ;Les devis détaillés (précisant les quantités, les prix unitaires, les matériaux, les caractéristiques techniques précises)
descriptifs et estimatifs des travaux ;Le plan de financement de votre projet avec, le cas échéant, copie des accords de subvention obtenus ;
Une copie de l'audit énergétique EFFILOGIS ou du Diagnostic de Performance Energétique (DPE) permettant
d'apprécier le niveau de performance du logement avant travaux ;Une copie de l'avis d'imposition ou de non imposition de l'année N-1 de toutes les personnes occupant
le logement ; La copie d'une pièce d'identité du demandeur et, le cas échéant, du livret de famille ; Un relevé d'identité bancaire (RIB) ou postal (RIP).DEPÔT DU DOSSIER
Monsieur le Président de Grand Besançon
Métropole
La City, 4 rue Gabriel Plançon
25043 Besançon cedex
Tél : 03 81 87 88 89
POUR TOUT RENSEIGNEMENT
Service Habitat de Grand Besançon
Métropole
La City, 4 rue Gabriel Plançon
25043 Besançon cedex
Tél : 03 81 87 88 90
Important : conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et
aux libertés, le droit d'accès aux informations recueillies sur le présent imprimé pourra s'exercer auprès de