Dossier unique de demande d’admission en

Dossier médical type de demande d’admission en Appartement de Coordination Thérapeutique (ACT) Version mise à jour en Mars 2006 A adresser sous pli confidentiel à l’attention du médecin coordinateur de l’ACT

DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT

DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D ’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D ’HERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES DOCUMENT MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL PERSONNE CONCERNEE Civilité : Monsieur Madame Nom de famille (de naissance) (suivi, s’il y a lieu du nom d’usage) Prénom(s) Date de naissance MOTIF DE LA DEMANDE

Dossier unique de demande d’admission en

Dossier unique demande d’admission en ESMS – Région IDF Le dossier unique de demande d’admission en établissement et service pour personne en situation de handicap vise à simplifier le processus d’admission Dorénavant il vous sera demandé une information unique quel que soit le nombre d’établissements que vous sollicitez

DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT

DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES DOSSIER MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL PERSONNE CONCERNEE Civilité : Monsieur Madame NOM de naissance Prénom(s) (suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage) Date de naissance / /

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Dossier unique de demande d’admission en

Dossier unique de demande d’admission en

GRVVLHU XQLTXH GH GHPMQGH G·MGPLVVLRQ HQ

établissement et service médico-sociaux

pour personnes en situation de handicap

Région Ile-de-France

2 n de handicap vise à simp

Dorénavant il vous sera s que

vous sollicitez.

Le dossier est à remplir une seule fois puis à photocopier pour envoi par courrier aux

établissements sollicités.

Nous attirons votre attention sur le fait que le dépôt ne vaut pas admission. de 2 mois suite à son dépôt considéré complet.

Le dossier doit être renseigné de manière la plus complète possible. En cas de besoin, vous pouvez

contacter la MDPH ou le (ou les) établissement(s) que vous sollicitez pour admission.

S o m m a i r e

Volet administratif 1

2 Volet parcours personnel

3 Volet autonomie

Les trois volets : administratif, parcours personnel et autonomie, sont renseignés par le demandeur ou toute personne habilitée à le faire (parents, tuteurs, responsables 3

Volet Administratif

1. Identification (informations concernant le demandeur, bénéficiaire

Etat civil

Civilité (cocher la case correspondante) ܆ Madame ܆

Nom de naissance :

(si différent): .

Prénom :

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :

Lieu de naissance : Commune :

Code postal :

Pays :

Situation familiale

Situation de famille :

(cocher la case correspondante) ܆ Célibataire ܆ Marié(e) ܆ Pacsé(e) ܆

܆ Séparé(e) ܆ Divorcé(e) ܆

Nombre enfant(s) : :

: Dont nombre de personnes en situation de handicap Renseignements administratifs et décision de la CDAPH

N° de sécurité sociale :

N° de dossier MDPH :

Orientation de la CDAPH (préciser le(s) type(s) (s) ou service(s) et joindre une copie de la notification) :

Date de fin de la décision

Volet Administratif

2. Lieu de résidence

Vous résidez actuellement (cocher la ou les case(s) correspondante(s)): ܆ Hébergé(e) au domicile familial : ܆ Mère ܆ Père ܆ Les deux ܆

Depuis le :

(ex : hôtel, famille d

Adresse du lieu de résidence

Adresse :

Commune : Code postal :

Département :

N° téléphone :

E-mail :

3. Mesures de protection

Mesure de protection juridique des majeurs (plus de 18 ans) : Une mesure de protection juridique est-elle en place ? : (cocher la case correspondante)

܆ Oui ܆

܆ En cours ܆

Si " oui » ou " demande en cours -

(cocher la case correspondante)

܆ Sauvegarde de justice ܆

܆ Curatelle renforcée ܆

*Cf glossaire 5

Volet Administratif

Mesure de prévention et de protection des mineurs ou jeunes majeurs : Une mesure de prévention ou de protection est-elle en place ? : (cocher la case correspondante)

܆ Oui ܆

܆ En cours ܆

Si " Oui », -(cocher la case correspondante) :

܆ AED ܆

܆ AEMO (Action Educative en Milieu Ouvert) ܆

܆ Mesure de placement, A préciser : ܆

Commentaires :

4. Personne(s) à contacter

Liens ( : Liens :

Nom : Nom :

Prénom : Prénom :

Adresse : Adresse :

Code postal :

Commune : Commune :

Département : Département :

N° téléphone :

E-mail : E-mail :

Volet Administratif

5. Situation actuelle

Situation actuelle pour les mineurs et jeunes adultes : (Plusieurs réponses possibles, cocher la ou les cases correspondante(s)):

Situation actuelle pour les adultes :

(Plusieurs réponses possibles, cocher la ou les case(s) correspondante(s)):

Adresse du lieu de travail et/ou formation :

Accompagnement

Scolarisation / Formation

܆ Accompagné par un service médico-social* ܆ ܆ Accompagné par un établissement médico-social* ܆ ܆ Hospitalisé en établissement sanitaire* ܆ ܆ Accompagné par des professionnels libéraux ܆ ULIS Ecole ܆ ULIS Collège ܆

܆ Autre, à préciser .......... ܆

Accompagnement

Formation / Emploi

܆ Accompagné par un service médico-social* ܆ ܆ Accompagné par un établissement médico-social* ܆ ܆ Hospitalisé en établissement sanitaire* ܆

܆ Sans accueil ni accompagnement ܆

܆ Accompagné par des professionnels libéraux ܆ *Cf glossaire 7

Volet Administratif

Médecins qui vous suivent habituellement

Médecin traitant

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Commune :

Département :

N° téléphone :

E-mail :

܆ : Oui ܆

Médecin(s) spécialiste(s)

(exemples Dans le cas où il y a un suivi par plusieurs médecins, merci de les préciser

Nom : Nom :

Spécialité médicale Spécialité médicale

Adresse : Adresse :

Code postal :

Commune : Commune :

Département : Département :

N° téléphone :

E-mail : E-mail :

Volet Administratif

Nom : Nom :

Spécialité médicale Spécialité médicale

Adresse : Adresse :

Code postal :

Commune : Commune :

Département : Département :

N° téléphone :

E-mail : E-mail :

) médecin(s) spécialiste(s) :

Commentaires :

Volet Parcours personnel

6. Structures fréquentées actuellement

Scolarité / formation

Nom de pour la scolarisation des enfants handicapées (ERSEH) :

N° de téléphone :

E-mail :

Nom de :

Adresse :

Commune Code postal :

Département

N° de téléphone :

E-mail :

Scolarité ou formation actuellement suivie:

Scolarité suivie (cocher la case correspondante) : ܆ A temps plein ܆

Etablissement / service

Dans le cas où il y a un suivi et/ou accueil par plusieurs établissements et/ou services, merci de les préciser.

ement ou service médico-

Adresse :

Commune : Code postal : Département :

N° de téléphone :

E-mail :

Volet Parcours personnel

-ure actuelle

Adresse :

Commune : Code postal : Département : ...........

N° de téléphone :

E-mail :

Adresse :

Commune : Code postal : Département :

N° de téléphone :

E-mail :

Commentaires :

*Cf glossaire 11

Volet Parcours personnel

7. Parcours de vie

Pour chaque période importante du parcours de vie, décrivez en quelques lignes les étapes clés et les

[PDF] Dossier unique de demande d’admission en

DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION

Dossier médical type de demande d’admission en Appartement de

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