[PDF] DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT

Dossier de demande d’Admission en EHPAD

Dossier de demande d’Admission en EHPAD Article D 312-155 du ode de l’Ations Soiale et des familles Réservé à l’étalissement: EHPAD LES CHATAIGNIERS, Chauvigny Priorités d’aès: - oui Personne concernée ou famille domiciliée sur le canton de Chauvigny : non - Retraité IRCEM : oui non

DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT

Ministère des solidarités et de la cohésion sociale DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES ARTICLE D 312-155-1 DU CODE DE L’ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES RESERVE A L’ETABLISSEMENT

DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT

Ministère des solidarités et de la cohésion sociale DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES ARTICLE D 312-155-1 DU CODE DE L’ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES RESERVE A L’ETABLISSEMENT

DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D - EHPAD

Ministère des solidarités et de la cohésion sociale DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES ARTICLE D 312-155-1 DU CODE DE L’ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES RESERVE A L’ETABLISSEMENT

DOSSIER DE DEMANDE UNIQUE EN VUE D’UNE ADMISSION TEMPORAIRE

Le présent dossier de demande unique est à compléter en vue d’une demande d’admission, permanente ou temporaire, en EHPAD Une fois complet, vous pouvez l’adresser aux établissements de votre choix Ce dossier est à remplir en un seul exemplaire et à photocopier en fonction du nombre d'établissements visé

DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT

Ministère des solidarités et de la cohésion sociale DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES ARTICLE D 312-155-1 DU CODE DE L’ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES Etablissement Public de Santé « Le Jardin d’Emilie » BP 39 – 5 Rue du Parc 82303 CAUSSADE Cedex Téléphone : 05 63 26

DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT

de figure, il n’y a pas de demande à réaliser Pour plus d’informations, il convient de prendre contact auprès du conseil général ou de l’établissement souhaité DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES 2 COMMENTAIRES

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Ministğre du traǀail, de l'emploi et de la santĠ Ministère des solidarités et de la cohésion sociale

POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

ARTICLE D.312-155-

INFORMATIONS IMPORTANTES A LIRE ATTENTIVEMENT

La personne sollicitant une entrée en EHPAD doit adresser un dossier aux établissements de son choix. CE DOSSIER EST A REMPLIR EN UN SEUL EXEMPLAIRE ET A PHOTOCOPIER EN FONCTION DU NOMBRE

E ENTRER.

CE DOSSIER COMPREND :

UN VOLET ADMINISTRATIF RENSEIGNE PAR LA PERSONNE CONCERNEE OU TOUTE PERSONNE HABILITEE POUR LE FAIRE (TRAVAILLEUR SOCIAL, ETC.)

A METTRE

SOUS PLI CONFIDENTIEL, QUI PERMET NOTAMMENT AU MEDECIN COORDONNATEUR EXERCANT

CE DOSSIER NE VAUT Q

AUCUN CAS ADMISSION.

CE DOSSIER DOIT ETRE ACCOMPAGNE DE LA PHOTOCOPIE DES PIECES JUSTIFICATIVES SUIVANTES :

OU DE NON-IMPOSITION,

LES JUSTIFICATIFS DES PENSIONS.

COMPLEMENTAIRES SERA DEMANDE.

NB

CONTACTER LE CONSEIL GENERAL DE CE DEPARTEMENT.

DOSSIER ADMINISTRATIF

ETAT CIVIL DE LA PERSONNE CONCERNEE

Civilité : Monsieur Madame

NOM de naissance

Prénom(s)

Date de naissance / /

Lieu de naissance Pays ou département

ADRESSE

N° Voie, rue, boulevard Code postal Commune/Ville Téléphone fixe Téléphone portable

Adresse email SITUATION FAMILIALE

Célibataire Vit maritalement Pacsé(e) Marié(e) Veuf(ve) Séparé(e) Divorcé(e) MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE OUI NON En cours Si oui, laquelle : Tutelle Curatelle Sauvegarde de justice Mandat de protection future

ETAT CIVIL DU REPRESENTANT LEGAL

Civilité : Monsieur Madame NOM de naissance

Prénom(s)

Date de naissance / /

Lieu de naissance Pays ou département ADRESSE

N° Voie, rue, boulevard

Code postal Commune/Ville Téléphone fixe Téléphone portable

Adresse email

(joindre sous pli confidentiel le dossier médical)

PERSONNE DE CONFIANCE

Une personne de confiance a-t-elle été désignée par la personne concernée : OUI NON

Si OUI :

NOM de naissance Prénom(s)

ADRESSE

N° Voie, rue, boulevard

Code postal Commune/Ville

Téléphone fixe Téléphone portable

Adresse email

Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée

DEMANDE

: Hébergement permanent Hébergement temporaire

Accueil couple souhaité OUI NON

temporaire Situation de la personne concernée à la date de la demande : Domicile Chez enfant/proche Logement foyer EHPAD Hôpital SSIAD/SAD1 Accueil de jour

Autre (précisez)

Dans tous les cas préciser le nom

La personne concernée est-elle informée de la demande ? OUI NON La personne concernée est-elle consentante (à la demande) ? OUI NON Dans le cas où la personne concernée ne remplit pas elle- recueilli COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE

La personne concernée elle-même OUI NON

(1)

Nom de naissance

Prénom(s)

ADRESSE

N° Voie, rue, boulevard

Code postal Commune/Ville

Téléphone fixe Téléphone portable

Adresse email

Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée

1 SSIAD/SAD ͗ serǀice de soins infirmiers ă domicile ͬ serǀice d'aide ă domicile

COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE (SUITE)

Autre personne à contacter2

Nom de naissance

Prénom(s)

ADRESSE

N° Voie, rue, boulevard

Code postal Commune/Ville

Téléphone fixe Téléphone portable

Adresse email

Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée

ASPECTS FINANCIERS

Comment la personne concernée pense-t-elle financer ses frais de séjour ? Seule

OUI NON Demande en cours envisagée

Allocation logement (APL/ALS) OUI NON Demande en cours envisagée

OUI NON Demande en cours envisagée

Prestation de compensation du handicap/Allocation compensatrice pour tierce personne OUI NON : Immédiat Dans les 6 mois Echéance plus lointaine

Date de la demande : / /

Signature de la personne concernée ou

de son représentant légal

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978

*issements. Dans ce cas s souhaité. 2

COMMENTAIRES

DOSSIER

POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

DOSSIER MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL

PERSONNE CONCERNEE

Civilité : Monsieur Madame

NOM de naissance Prénom(s)

Date de naissance / /

MOTIF DE LA DEMANDE

Maintien à domicile difficile

Autres (préciser)

ANTECEDENTS médicaux, chirurgicaux PATHOLOGIES ACTUELLES SOINS PALLIATIFS OUI NON ALLERGIES OUI NON Si oui, préciser

Alcool

Tabac

Sevrage

Taille Poids

FONCTIONS SENSORIELLES OUI NON RISQUE DE FAUSSE ROUTE REEDUCATION OUI NON Cécité OUI NON Kinésithérapie

Surdité Orthophonie

Autre (préciser)

NE SAIT PAS

OUI NON

OUI NON

Si oui, préciser (localisation, etc.)

Préciser la date du dernier prélèvement

NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT (nom, prénom, adresse, téléphone) : TRAITEMENTS EN COURS OU JOINDRE LES ORDONNANCES (nom des médicaments, posologie, voie d'administration) cm Kg CONDUITES A RISQUE PORTAGE DE BACTERIE MULTIRESISTANTE

POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

DOSSIER MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL

DONNEES SUR

L'AUTONOMIE A B C

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