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Formulaire demande de subvention 4.2.2 Transformation à la ferme version du 14 février 2020 - page 1/17

FORMULAIRE DE DEMANDE

DE SUBVENTION

Aides à la transformation et à la

commercialisation de produits agricoles

à la ferme

'ϰ͘Ϯ͘2

DU PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT RURAL

REGIONAL DES PAYS DE LA LOIRE

Version du 14/02/2020

Formulaire demande de subvention 4.2.2 Transformation à la ferme version du 14 février 2020 - page 2/17

DEMANDE DE SUBVENTION POUR

LES INVESTISSEMENTS EN FAVEUR DE LA

TRANSFORMATION ET DE LA

COMMERCIALISATION DE PRODUITS

AGRICOLES A LA FERME

(TYPE DOPERATION 4.2.2 DU PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT RURAL REGIONAL DES

PAYS DE LA LOIRE 2014-2020).

financeurs potentiels.

administratives, par courrier, à la Direction départementale des territoires (et de la mer) du département du siège de

votre exploitation et conserver un exemplaire.

Dans le cadre de la fin du programme 2014-

après cette date sera rejeté. Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement le règlement régional et s. 2014
2020

Formulaire demande de subvention 4.2.2 Transformation à la ferme version du 14 février 2020 - page 3/17

1. IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

1.1. IDENTIFICATION LEGALE

N° de SIRET (du siège social)

inscription au répertoire national des entreprises

Aucun numéro attribué

N° PACAGE :

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Statut juridique

Exploitant individuel CUMA

GAEC EARL SCEA

Autres : ______________ (préciser)

Nom de naissance ou Raison

sociale (pour les personnes morale) ppellation commerciale, pour les personnes morales (le cas

échéant)

Représentant Légal

Civilité Madame Monsieur

NOM :

Prénom :

Date de naissance :

Fonction du représentant légal

Coordonnées

Adresse permanente du

demandeur (n°, rue, lieu-

Code postal : Commune :

N° téléphone : N° télécopie :

Courriel :

Le service instructeur

N° de dossier OSIRIS :

Date de réception :

Caractéristiques du projet :

Type de projet :

production apicole production SIQO inscription dans un réseau nouvelle activité restauration collective

économie énergie/eau

Porteur de projet :

(réservé à

Jeune Agriculteur (JA)

Nouvel Installé (NI)

Non JA et non NI

collectif

Intitulé du projet

Formulaire demande de subvention 4.2.2 Transformation à la ferme version du 14 février 2020 - page 4/17

IDENTIFICATION DU RESPONSABLE DU PROJET

Responsable du projet au sein de la structure demandeuse

Identique à celle du demandeur

NOM : Prénom :

Fonction :

N° téléphone fixe : N° portable professionnel :

Courriel :

Adresse

COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL

Joindre un RIB/IBAN à votre demande

1.2 CARACTÉRISTIQUES DU DEMANDEUR

Pour les personnes physiques :

Bénéficiez-vous du statut de jeune agriculteur (JA)

cet imprimé depuis moins de 5 ans à compter de la date figurant sur votre certificat de conformité CJA) oui non

o |__|__|__|__|__|__| o |__|__|__|__|__|__|

Si non, vous êtes-vous installé après 40 ans et avez-vous moins de 50 ans au moment du dépôt de dossier Oui Non

o |__|__|__|__|__|__| o nte sur votre attestation CFE |__|__|__|__|__|__| o Êtes- dans le domaine agricole? Oui Non -il dan ? Oui Non Pour les personnes morales : - exploitants : |__|__|

Nom et prénom des

associés-exploitants ou dénomination sociale

Date de naissance N°SIRET ou PACAGE JA NI (1)

Détient

des parts sociales (cocher si oui) JA, projet inscrit dans plan rise

Si installé, date

installation (JA/RJA ;

NI/MSA)

Si en cours

date (JA/CJA ;

NI/CFE)

Si NI,

diplôme niveau

IV dans

domaine agricole

(1) installé après 40 ans et, au moment du dépôt de dossier, âgé de moins de 50 ans et installé depuis moins de 5 ans

Formulaire demande de subvention 4.2.2 Transformation à la ferme version du 14 février 2020 - page 5/17

1.3. (Pour les projets collectifs, ne pas remplir les parties a, b, c, d, e)

attestation comptable » (y compris pour les CUMA) : Identique à la localisation du demandeur Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : __________________________ c (art. L 214-1 à L 214-6 et L 512-1 à L 513-3). Veuillez indiquer si votre exploitation : ou de déclaration au titre de la réglementation sur les installations classées pour la protection de relève du RSD (Règlement Sanitaire Départemental)

Si plusieurs ateliers concernés, veuillez indiquer pour lesquels : _________________________________________________________

ne relève pas de ces réglementations. d(Règlement (CE) marché Pour les ateliers de transformation déjà existants sur votre exploitation, vous :

CEE délivré par la

agrément Pour les projets collectifs ou actionnaires de la structure doit n°1307/2013) : |__|__| (indiquer la liste dans le tableau ci-dessous) ayant entre 18 et 62 ans au moment du dépôt de la demande) :

Si CUMA, la CUMA :

est m a

Ce tableau doit être complété sur une feuille à part selon le modèle ci-dessous si la structure comporte plus de 10 membres.

N° Exerce une

activité agricole N° PACAGE ou SIRET1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 pour les membres hors EARL, GAEC ou SCEA

Formulaire demande de subvention 4.2.2 Transformation à la ferme version du 14 février 2020 - page 6/17

* Les investissements liés à la filière viticulture ne sont pas éligibles dans le cadre de cette mesure.

Filière

(1)

Surface

totale en ha (2)

Surface

concernée par le projet en ha (3)

SIQO (préciser le

type de SIQO) (4) Vente

Directe

(5)

Restaurat°

collective (6)

Autre circuit

de proximité (7)

Grandes cultures (céréales,

oléoprotéagineux, betteraves, pomme de

Cultures fruitières (arboriculture, fruits

rouges,..)

Horticulture

Maraîchage

Viticulture*

________________________________ e) Effectifs et Surfaces

Pour la colonne 4, renseigner le type de SIQO le cas échéant ( : AB ; AOC/AOP ; IGP ; Label Rouge)

Pour les colonnes 5, 6 et 7, cocher si tout ou partie de la production est actuellement commercialisée en Vente Directe, Restauration collective ou

autre circuit de proximité.

Espèce

(1)

Effectif total

(2)

Effectif

concerné par le projet (3)

SIQO (préciser le

type de SIQO) (4) Vente

Directe

(5)

Restaurat°

collective (6)

Autre circuit

de proximité (7)

Vaches laitières

Vaches allaitantes

Génisses lait

Génisses viande

Veaux de boucherie

Chevaux

Brebis lait

Brebis viande

Chèvres

Porcs reproducteurs

Porcs engraissement

Porcs post-sevrage

Poules pondeuses

Volailles de chair

Palmipèdes à foie gras

Volaille repro

Lapins

Gibier

Abeilles

Autres (préciser) :

____________________

Formulaire demande de subvention 4.2.2 Transformation à la ferme version du 14 février 2020 - page 7/17

1.4

4 " autodiagnostic

-diagnostic doit être réalisé par au minimum : - rne plus de 10 agriculteurs).

2. CARACTERISTIQUES DU PROJET

Contexte :

Objectifs / résultats attendus (économiques, conditions de travail, de commercialisation,

Descriptif du projet (produits concernés, travaux , positionnement commercial, calendrier de réalisation) :

Vous pouvez joindre tout élément de description de votre projet que vous jugerez pertinent. -ils certifiés " AB » (Agriculture Biologique) ? oui oui pour partie non

Localisation du projet (lieux des

travaux)

Si non, préciser :

Adresse

Code Postal

Commune

Formulaire demande de subvention 4.2.2 Transformation à la ferme version du 14 février 2020 - page 8/17

Description des travaux

Construction neuve

(superficie construite

à préciser)

Extension

(superficie construite à préciser)

Rénovation

(superficie rénovée à préciser)*

Equip.

matériels

Invest.

immatériel

Outils

communi- cation

Transformation de

produits agricoles __________ m² __________ m² __________ m²

Conditionnement /

stockage __________ m² __________ m² __________ m² Commercialisation __________ m² __________ m² __________ m² * attention la rénovation seule construction et/ou extension.

Etes-vous propriétaire du

bâtiment ? oui non propriétaire est associé-exploitant) -t-il soumis à une réglementation sanitaire : oui non ( Si oui, laquelle ? (*) agrément CEE autre (préciser) :

Calendrier prévisionnel de réalisation

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