[PDF] COMMENT REMPLIR LE DOSSIER - Loroux-Bottereau

Comment remplir le dossier de demande - Loire

Comment remplir le dossier de demande ? Il y a plusieurs parties dans le dossier de demande Ces différentes parties ont des couleurs différentes En fonction de votre situation, vous devez remplir certaines parties Vous pouvez être dans différentes situations 1) C’est votre première demande d’aide à la MDPH

Comment remplir votre dossier de Prime Effy

Comment remplir votre dossier Cependant, pour faciliter le traitement de votre dossier, nous vous conseillons de privilégier l’envoi par votre espace client

COMMENT REMPLIR VOTRE IMPRIMÉ - Particuliers

* Ce document est également disponible sur le site www service-public fr, rubrique Argent > Surendettement > Déposer un dossier de surendettement > Constitution du dossier 819254_280246 E2_7000016 Notice indd 1 02/09/2019 10:48:51

COMMENT REMPLIR LE DOSSIER - Loroux-Bottereau

COMMENT REMPLIR LE DOSSIER Remplir : - La feuille dossier unique d’inscription avec tous les noms des enfants concernés par un service - La feuille enfant par enfant concerné par les services - L’autorisation de prise en charge par un tiers : toujours prévoir au moins une personne qui sera autorisée à

DOSSIER cerfa VERT DEMANDE D ADMISSION PREALABLE (2021-2022)

COMMENT REMPLIR LE DOSSIER ? complétez soigneusement les pages 2 à 5 du feuillet A ; complétez la Partie à remplir par le candidat des feuillets C, D

Comprendre et bien remplir le Formulaire de demande de la MDPH

précédentes parties de ce formulaire et de votre dossier MDPH si vous en avez un A défaut d’informations, votre dossier ne pourra pas être étudié Partie F : Situation et besoins de votre aidant familial : page 19 et 20 L’expression des besoins de l’aidant familial est encouragée pour mieux connaître l’aide apportée auprès

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CONTENU DU DOSSIER

- 1 feuille fiche sanitaire de liaison (1 par enfant) - 1 feuille " Fiche enfant » (1 par enfant) - 1 feuille autorisation de prise en charge par un tiers (1 par famille) - 1 feuille autorisation de sortie individuelle (1 par enfant) à partir de 9 ans - 1 feuille " mandat de prélèvement SEPA » - 1 feuille " recueil de consentement » pour les données CAF - 1 feuille "

- 1 feuille " Relais sports et loisirs » si besoin et si inscription à un club ou association partenaire du service

COMMENT REMPLIR LE DOSSIER

Remplir :

- La feuille enfant par enfant concerné par les services. - : toujours prévoir au moins une personne qui sera autorisée à venir chercher vos enfants en cas de retard

- Les feuilles des différents services en fonction de vos besoins (Accueil périscolaire, accueil de loisirs

mercredi, restauration scolaire)

- La feuille Relais Sports et Loisirs si votre enfant est inscrit à un club ou association sportive partenaire du RSL

- rement à joindre pour tout nouveau dossier. - Le mandat SEPA et 1 RIB si vous si optez pour le prélèvement automatique - Signer toutes les pages dans les cadres prévus.

ATTENTION -vos

Maxime Marchand, vous devez également fournir : - Livret de famille ou acte de naissance - 1 justificatif de domicile récent - Carnet de santé à jour des vaccinations (D.T Polio) ou un certificat de vaccination - uniquement) - Une photo Pour les écoles Saint Jean baptiste et Sainte Anne

20/2021

Pour les écoles maternelles ou élémentaires

Le restaurant scolaire Maxime marchand

MERCI DE BIEN VOULOIR REMPLIR LE DOSSIER DANS SON INTEGRALITE ET LE RETOURNER

Information sur la famille

Responsable légal 1 Responsable légal 2 (à remplir même si parents séparés)

Nom Nom .

Date de naissance Date

Lieu de naissance Lieu de naissance

Adresse Adresse :

Tél domicile Tél domicile

Tél portable Tél portable

Tél professionnel Tél professionnel

Courriel Courriel

Assurance responsabilité civile Assurance responsabilité civile

N° contrat : ............................................................................ N° contrat : ..........................................................................

Situation familiale : տ Célibataire ܆

Nom de jeune fille de la mère :

Personne à laquelle est/sont rattaché(s) le(s) enfant(s)

Nom/Prénom N° allocataire (obligatoire) :

Caisse de (ville et département) CAF MSA Autre (préciser)

Composition du foyer

Inscrire ici TOUS vos enfants concernés par les inscriptions *École fréquentée et niveau de classe à la rentrée 2020 changement de renseignements ou de situation familiale.

Je soussigné(e)__________________________________ atteste avoir pris connaissance des règlements intérieurs des

-ci sont consultables sur le site internet de la Ville. Je décharge la Ville du Loroux-Bottereau de tout personnels.

Signature des responsables légaux :

Lu et approuvé, le ______ / ______ / 20___

NomPrénomNé(e) lesexeEcole

fréquentée*

Classe

(niveau)*

1ère

insc. Factures et règlements Envoi des factures par mail par voie postale

Règlement par prélèvement autres

VACCIN OBLIGATOIRE DATE DU DERNIER

RAPPEL

DTP : Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite

FICHE SANITAIRE DE LIAISON 2020-2021

NOM : DATE NAISSANCE GARCON տ FILLE տ Niveau/classe

1. VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).

Autre préciser

-indication. 2.

Traitements médicaux : OUI NON

Si oui, merci de joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants dans leur emballage

Aucun médicament ne pourra être pris sans une ordonnance,

Votre enfant souffre-t-il :

3. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS :

énurésie nocturne,) :

4.

NOM : ............................................................................ PRÉNOM : .....................................................................

TÉL. FIXE : ____ / ____/ ____/ ___ / ___ TÉL PORTABLE : ___ / ___/ ___/ ___/ ___ TÉL TRAVAIL : ___ / ___ / ___ / ___ / ___

NOM DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) .........................................................................................................

N° SECURITE SOCIALE (OBLIGATOIRE)

ou de situation familiale.

Signature des responsables légaux :

Lu et approuvé, le _______ / ________ / 20____

FICHE ENFANT 2020/2021 (1 par enfant)

Enfant

Nom : Prénom

Ecole : ܆ Maxime Marchand ܆

N° de tél : / / / / Services utilisés préinscription - Les inscriptions définitives auront lieu en juin

տ Accueil périscolaire (APS)

տ Accueil de loisirs mercredis et vacances scolaires (ALSH)

տ Relais sports et loisirs (RSL) conditions particulières sur accueil périscolaire et mercredi

Je soussigné(e),

intervention médicale ou chirurgicale pour mon enfant. ܆ Autorise mon enfant à sortir seul de la structure ܆

les publications communales. La présente autorisation de publication est consentie à titre gratuit.

Signature des responsables légaux :

Lu et approuvé, le _______ / ________ / 20____

AUTORISATION DE PRISE EN CHARGE PAR UN TIERS 2020/2021 (1 par famille)

Ecole : ܆ Maxime Marchand ܆

Enfant

Nom : Prénom : Classe (niveau) :

Enfant

Nom : Prénom Classe (niveau) :

Enfant

Nom : Prénom Classe (niveau) :

Enfant

Nom : Prénom : Classe (niveau)

Autorise les personnes ci-dessous à venir chercher mon-mes enfant(s) :

Signature des responsables légaux :

Lu et approuvé, le _______ / ________ / 20___

Nom-PrénomTéléphonesLien avec la famille

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) le TRESOR PUBLIC DU LOROUX-BOTTEREAU

à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre

compte conformément aux instructions de TRESOR PUBLIC DU LOROUX-BOTTEREAU.

convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :

- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

Référence unique du mandat :

Nom, prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Pays :

DESIGNATION DU CREANCIER

Nom : TRESOR PUBLIC LOROUX

Adresse : 14 PLACE ROSMADEC

Code postal : 44430

Ville : LE LOROUX-BOTTEREAU

Pays : France (FR)

IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE (BIC)

DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER

Signé à : Signature :

Le (JJ/MM/AAAA) :

Rappel :

prélèvements ordonnés par le TRESOR PUBLIC DU LOROUX-BOTTEREAU

simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec le TRESOR PUBLIC DU LOROUX-BOTTEREAU).

FR 76 LBV 576277

IDENTIFIANT CREANCIER SEPA

JOINDRE UN RELEVE E BANCAIRE (au format IBAN BIC)

banque. Je réglerai le différend directement avec la DGFIP. DESIGNATION DU TIERS DEBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUE (SI DIFFERENT DU DEBITEUR LUI-MEME ET LE CAS ECHEANT ) :

Nom du tiers débiteur :

Type de contrat : RESTAURATION SCOLAIRE - COMMUNE DU LOROUX-BOTTEREAU Type de paiement : Paiement récurrent/répétitif

Paiement ponctuel

Les informations contenues dans le présent mandat, qui de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-.

Veuillez cocher la case vous concernant :

տ -Bottereau à recueillir des informations me vérifier mon éligibilité aux tarifications spéciales et de simplifier mes démarches.

membres de mon foyer demande à bénéficier des avantages liés à une tarification spécifique.

տ la municipalité du Loroux-Bottereau à recueillir des informations me spéciale (en fonction du Quotient Familial) ne sera pas appliquée.

Le ------- / ------- / -------

Signature du titulaire du compte CAF :

RECUEIL DE CONSENTEMENT (obligatoire)

Inscription du 01/09/2020 au 02/07/2021 ou si différent, noter à partir de quelle date : ______ / ______ / ______

I / ACCUEIL PERISCOLAIRE (APS)

sinon, cochez les jours dans la semaine concernée.

II / ACCUEIL DE LOISIRS DES MERCREDIS (ALSH)

Péricentre possible sans réservation de 07h30 à 09h00 et de 18h00 à 19h00 mercredi suivant.

III / RESTAURANT SCOLAIRE MAXIME MARCHAND

cochez les jours dans la semaine concernée.

SEMAINE PAIRE SEMAINE IMPAIRE

Lundi Mardi Jeudi Vendredi Lundi Mardi Jeudi Vendredi

Nom/Prénom des parents : ______________________________ n° tél _____ / _____ / _____/ _____ / _____

Signature des responsables légaux :

Lu et approuvé, le _______ / ________ / 20____

NomPrénomNé-e leSexeEcole fréquentée*Classe (niveau)*Cocher les cases correspondantesSEMAINE PAIRESEMAINE IMPAIRE

Journée complète 09h00-18h00

Matin sans repas (départ 12h00)

Matin avec repas (départ 13h30)

Après-midi avec repas (arrivée 12h00)

Après-midi sans repas (arrivée 13h30)

SEMAINE PAIRE

Matin sans réservation :

cocher la case Soir

Lundi Mardi Jeudi Vendredi

SEMAINE IMPAIRE

Matin sans réservation :

cocher la case Soir

Lundi Mardi Jeudi Vendredi

2020/2021

1 fiche par famille

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