[PDF] Fiche de renseignements Réf - Eurofins Scientific



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Fiche de renseignements pour passagers nécessitant une

Fiche de renseignements pour passagers nécessitant une assistance particulière Formulaire d’assistance particulière 1 Nom, prénom Âge/Sexe Téléphone/E-mail : Numéro de réservation : 2 En provenance de vers Numéro de vol Date 3



Fiche de renseignements individuelle

La fiche de renseignements qui vous est proposée comporte des informations utiles à la gestion du directeur d'école Les informations à renseigner de façon facultative sont : Nom d'usage de l'élève et de ses responsables



Fiche de renseignements Réf - Eurofins Scientific

iir" eurofins ;; j E}o*t Fiche de renseignements ou de transmission pour dépistage CoVid-19 (SARS-CoV-2) Patient : Nom: ou étiquette patient : Nom de Naissance Prénom Sexe:EF :



FICHE DE RENSEIGNEMENTS CANDIDAT LOCATAIRE ou GARANT

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ¨ Deux derniers bilans ou, à défaut, une attestation de ressources pour l'exercice en cours délivré par un comptable pour les



FICHE DE RENSEIGNEMENTS SUR LE VENDEUR

Attestation qu’une Non-exécution de contrat n'a pas eu lieu ces 3 dernières années précédant la demande d'évaluation, sur la base des renseignements relatifs aux litiges ou contentieux totalement réglés 13 Pour les projets de construction: liste des machines et équipements (y compris la marque, la capacité et



FICHE DE RENSEIGNEMENTS DU OU DES LOCATAIRE(S)

fiche de renseignements du ou des locataire(s) Chaque locataire signataire du bail, et dont les revenus doivent être pris en compte dans le calcul de la solvabilité, doit dûment remplir et signer une fiche de renseignements



FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (Cette fiche dûment renseignée est à remettre, par le candidat, au référent recrutement) À REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES CANDIDATURE: GAV APJA GAV EP GAV HN 1 – RENSEIGNEMENTS SUR LE (LA) CANDIDAT(E) NOM (NOM DE JEUNE FILLE POUR LES FEMMES) : NOM D’USAGE : NOM D’ÉPOUSE : 1er PRÉNOM :



Fiche de renseignements cliniques patient DÉPISTAGE DU COVID

Fiche de renseignements cliniques patient DÉPISTAGE DU COVID 19 par prélèvement nasopharyngé Fiche à utiliser au drive et pour les patients n’ayant pas de prescription MERCI DE REMPLIR CES RENSEIGNEMENTS, **** EN MAJUSCULES ****, puis présentez-vous à l’accueil du drive



FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX POUR LE TRAVAIL, L’EMPLOI ET

FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX POUR LE TRAVAIL, L’EMPLOI ET L’ORIENTATION PROFESSIONNELLE A remplir par le MEDECIN de SANTE au TRAVAIL Ce document sera joint au dossier transmis à la M D P H



FICHE DE RENSEIGNEMENTS DÉTAT CIVIL

fiche de renseignements d'État civil complÉter À l'aide de votre livret de famille et de votre contrat de mariage et en joindre des copies de mÊme qu’une copie recto-verso signÉe des piÈces d’identitÉs madame madame pacte civil de solidaritÉ : mariÉs le enfants (prÉnoms, date et lieu de naissance) À la mairie de monsieur monsieur

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iir" eurofins ..;;.j E}o*t

Fiche de renseignements ou

de transmission pour dépistage CoVid-19 (SARS-CoV-2)

Patient :Nom:..

ou étiquette patient :

Nom de Naissance

Prénom :Sexe:EF trH

Date de naissance :

Adresse

CP:..Ville:......

Téléphone:.....

N" Sécurité sociale

It4édecin prescripteur

Ou Etablissement de soin - Service - N' de chambre :. . . .

Préleveur : Nom et Prénom + Fonction

Jouret heure de prélèvement: Le...aH

n Prélèvement naso-pharyng!CrachaUexpectoration Critères d'inclusion parmi les patienr§ svmptomatiques : uniquemênt : EPersonnel de santé avec symptômes évocateurs de Covid-19 (fournir une carteCPS, Caducée, inscription à I'ordre, fiche de paie...) nFemme enceinte symptomatique (fournir un certiflcat de grossesse) EDonneur d'organes, de tissus ou de cellules souches EExploration d'un cas rénale chronique dialysé trPatient en collectivités de personnes âgées (maximum 3 test par unité) trPatient de plus de 70 ans! lnsuffisance respiratoire chronique nlnsuffisance renale chronique/ dialyse

Dlnsuffisance cardiaque stade NYPHA lll ou lV

n Autre motif inclus dans les critère :. . . . . . . nPatient présentant des symptomatologies respiratoires graves hospitalisés en clinique

En dehors des

critères détinis par le ministère de ta santé le déplstage n'esl pas recommandé lFièvre tr Fatigue E Toux lSignes re lsyndrome de détresse respiratoire aiguë ! Syndrom E lnsufiisance rénale chronique/dialyse tr ConjonctRenseignements : Vaccination contre la grippe saisonnière OUI NON

Siqnes cliniques:

Prescription de traitement anti-viral

Existence d'une maladie chroniqueSi oui, préciser: trDiabète

E lmmunodépression

EAutres(préciser) :........................

spiratoires e grippal ivite

OUI NONOUI NON

!fvlaladie cardiovasculairetrMaladie respiratoire NE PAS OUBLIER DE CONSERVER ET TRÀNSPORTER ÀU FROID

Réf: MUC1.ENR.029.V02

Version : 02

Applicable le : 23{3-2020

EPerte gout/odorat

trSignes digestifs nAsymptomatiquequotesdbs_dbs4.pdfusesText_7