[PDF] FINISTERE Demande d’attribution d’une aide financière

DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE - amelifr

Une aide vous a-t-elle été accordée pour les frais, objet de la demande ? non l’avez-vous sollicité ? non oui pas de réponse à ce jour oui (joindre la notification de décision) Lesquels :_____ AUTRES FINANCEURS Avez-vous sollicité une autre aide auprès d’autres organismes ?

DEMANDE D’AIDE FINANCIERE - SEPR

DEMANDE DAIDE FINANCIERE INDIVIDUELLE Insertion sociale et

(*) Cf : paragraphe Aide aux familles en situation de surendettement en dernière page Avis Banque de France : Favorable OUI NON Défavorable OUI NON P 2050501 DINSER DEMANDE D'AIDE FINANCIERE INDIVIDUELLE Insertion sociale et professionnelle - 2017 1 rue Portzmoguer 29602 BREST Cedex 2

formulaire demande aide financière 2014 - 90027 - FR Internet

2017-05-03 À quelle fin sera utilisée l'aide financière de la Caisse : Microsoft Word - formulaire demande aide financière 2014 - 90027 - FR_Internet Odle

d’aide financière 2017

Aide-mémoire programme aide financière 2017 LSCQ / 819-478-1483 - 2 - 2017-01-30 FÉVRIER 2017 Emplois d’été Canada 2017 (EÉC) Date limite d’inscription : a été repoussée au 3 février 2017 Buts – objectifs : vise à encourager les organismes à but non lucratif, les employeurs du secteur public et les petites

d’aide financière 2017

Buts : offrir une aide financière aux groupes locaux qui organisent des festivals récurrents et présentent des œuvres d'artistes et d'artisans locaux ou des interprètes du patrimoine historique local Volet Commémorations communautaires / Date limite : 31 janvier 2017 pour les événements de l’année civile suivante

DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE POUR L’ADOPTION D’UN ENFANT

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur la présente demande et m’engage à rembourser l’excédent des sommes allouées au titre du prêt ou de la subvention, lorsque la procédure d’adoption n’a pas abouti ou lorsque les frais engagés sont inférieurs à l’aide versée

FINISTERE Demande d’attribution d’une aide financière

Votre dossier de demande d’aide accompagné des pièces justificatives est à envoyer à l’adresse suivante : Les informations figurant sur ce document sont destinées à l’Assurance Maladie, pour l’étude des demandes d’attribution d’une aide financière

Aides financiŁres aux familles - Caffr

2013/2017 Dans le cadre de la mission globale de service confiée aux Caf et qui porte sur « l’aide aux familles confrontées à des événements ou des difficultés fragilisant la vie familiale », les aides financières individuelles sont clairement identifiées comme un mode d’intervention central de l’action sociale des

[PDF] Conditions pour avoir des modules supplémentaires - Faculté des

[PDF] Identification du demandeur Pièces ? joindre

[PDF] Formulaire de demande d 'attestation de la classification et de l

[PDF] Demande de Certificat de sélection du Québec Renseignements

[PDF] #1591 #1600 #1600 #65247 #1600 #1600 #1600 #1600 #1600 #1600 #1600 #1600 #1600 #1600 #1600 #1576 #65207 #64429 #65166 #1583 #1577 Demande d 'attestati

[PDF] Identification du demandeur Objet de la demande Pièces ? joindre

[PDF] Identification du demandeur Objet de la demande Pièces ? joindre

[PDF] Demande d 'attestation de réussite, de diplôme ou de relevé de

[PDF] Demande d 'attestation de scolarité - Ecole supérieure de

[PDF] Circulaire congés et autorisations d 'absence 2016-2017

[PDF] demande d 'autorisation d 'exercer une profession de sante - Santé lu

[PDF] FICHE 5 : DEMANDE D 'AUTORISATION D 'OUVERTURE

[PDF] Autorisations d 'absence pour poursuite d 'études ou de

[PDF] Demande d 'autorisation de travail pour conclure un contrat de travail

[PDF] Demande d 'autorisation de travail pour conclure un contrat de travail

4.001 / 03.2017

FINISTERE

nom : adresse : code postal : numéro de sécurité sociale

Situation familiale :

Date de réception

du dossier complet prénom : ville :n° de téléphone : n°allocataire CAF :

CPAM du Finistèreautre (à préciser) :

célibatairemarié(e)vie maritaleséparé(e)divorcé(e)veuf(ve)

nombre de personnes vivant au foyer :ParentéNom - PrénomDate de naissanceN° sécurité socialeSituation professionnelle

(scolaire, étudiant, apprenti, salarié, chômage indemnisé ou non, retraité,...)

Assuré

Conjoint*

Enfant 1

à charge garde alternée

Enfant 2

à charge garde alternée

Enfant 3

à charge garde alternée

Enfant 4

à charge garde alternée

nom :prénom : date de naissance : objet de la demande : dentaireoptiqueauditiffournitures médicalesticket modérateur transportorthodontiefrais liés à une hospitalisationautre motivation :

Concubin,vie maritale, PACS

assuréservice social : nom - coordonnées ouinondemande en coursCMU complémentaire Joindre obligatoirement l"attestation détaillée de sa participation ou non sur les fra is sollicités. date de l'accident :accident vie privéeaccident du travail ouinon les ressources à indiquer sont celles du mois civil qui précède la demande d'aide pour l'ensemble des personnes vivant au foyer.

TypeNatureMontant(copie des documents

à joindre)

assuréconjointautres

REVENUS LIES

A UNE ACTIVITE

salaires netsbulletins de salaire indemnités chômage avis de versement ou attestation de non prise en chargeindemnités journalières Sécurité Sociale complément employeur ou régime de prévoyance revenus d'activité non salariéedernier avis d'imposition

PENSIONS

ET RENTES

pension invalidité attestation de versementcomplément invalidité ou prévoyance majoration tierce personne retraite principale (CARSAT, MSA, RSI,...) retraites complémentaires pension civile et militaire rente accident du travail ou survivant allocation compensatrice autre (à préciser):

PRESTATIONS

SERVIES

PAR LA CAF

revenu solidarité active (RSA) attestation de versementprime d'activitéallocation adulte handicapé (AAH) allocations familiales allocation logement ou APL allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) autres prestations CAF (ASF, PAJE, APP,...)

AUTRES

REVENUS

revenus mobiliers, fonciersdernier avis d'imposition pensions alimentaires ou jugement de divorce bourses études supérieures (étudiant) attestation ou avisde versement autre (à préciser):

TOTAUX

les charges à indiquer sont celles du mois civil qui précède la demande d'aide.

TypeNatureDernière facture reçue

Montant mensuel

rétabli

Montant

facturéPériode concernée duau

CHARGES LIEES

A L"HABITATION

PRINCIPALE

loyer prêt " accession à la propriété » prêt " amélioration de l"habitat " (prêt/ chauffage, isolation, étanchéité, adaptation de logement) chauffage

électricité

eau taxe d"habitation (hors redevance TV) assurance habitation autres ( à préciser) :

AUTRES

CHARGES

cotisation mutuelle pension alimentaire frais liés à l"emploi d"une tierce personne ou autres frais

FRAIS DIVERS

(à préciser)

TOTAUX

(Allocation d'Education de l'Enfant Handicapé) oui - montant mensuel perçu : nonen cours - date de la demande : (Aide Personnalisée d'Autonomie) oui - montant mensuel perçu : nonen cours - date de la demande : pour frais de santé (aide sociale, PCH*,...) oui - montant mensuel perçu : nonen cours - date de la demande : êtes-vous titulaire d"une reconnaissance du handicap attribuée par la Maison Départementale des Personnes Handicapées

IMPORTANT :

( ou ouinon

PCH : Prestation Compensatoire du Handicap.

montant des frais ouinonremboursement CPAM remboursement mutuelle aide(s) obtenue(s) (aide sociale, CAF, comité d'entreprise, organisme complémentaire, MDPH, AGEFIPH,...) si "OUI » préciser les organismes : reste à charge assurémontant de l"aide sollicité en cas d'accord : je donne procuration à un tiers (professionnel de santé ou éta blissement) pour percevoir l"aideje souhaite que l"aide soit versée directement sur mon compte nom du tiers : copie du dernier avis d'imposition (pour toutes les personnes vivan t au foyer) l'attestation détaillée de la complémentaire santé pré cisant sa participation ou non pour les frais sollicités le/les devis ou la facture acquittée la prescription médicale A, le signature : " la loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconqu e se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations » (articles L.377.1 du code de la sécurité soc iale, 150 du code pénal) Chaque décision fait l'objet d'une information par écrit à l'assuré et/ou au tiers. Aucun renseignement n'est communiqué par téléphone. S'agissant d'une prestation extra-légale, la décision prise ne peut faire l'objet d'aucun recours. ressources retenues nombre de parts code prestation remboursementAssurance Maladiecharges retenues montant dépenseressources nettes base brute PS remboursement autre

EDVHQHWWH36[WDX[GH3(& DLGH&3$0

RAC "avant aide CPAM»

RAC "après aide CPAM»

remboursementorganisme complémentairequotesdbs_dbs11.pdfusesText_17