[PDF] ITEM 127 : TRANSPLANTATION D’ORGANES INDICATIONS DE

HS Type II

Rejet hyper-aigu de greffe IV- H S DE TYPE II EN PATHOLOGIE HUMAINE Il survient quand le receveur possède des Allo-Acs préformés spécifiques des antigènes du greffon (molécules HLA, antigènes ABO) Ces allo Acs sont suite a des événements immunisants survenant avant la

Support de Cours (Version PDF)

II 1 LE REJET La transplantation d'un organe allogénique est avant tout caractérisée par une réponse immunitaire contre l'organe, qui conduit au rejet Il existe schématiquement trois types de rejets : II 1 1 Le rejet hyperaigu Le rejet hyperaigu survient dans les heures qui suivent la transplantation Il survient

D OSSIER thématique - Edimark

rejet hyperaigu médié par les anticorps survenant dans les premières 24 heures suivant la transplantation (1) Au-delà des premières 24 heures, il convient de parler de rejet aigu humoral par les anti-corps, bien qu’il semble exister aussi une forme chronique de rejet médié par les anticorps (5) Le risque lié à l’immunisation anti-HLA

TRANSPLANTATION RÉNALE/KIDNEY TRANSPLANTATION TRANSPLANTATION

débuts, par un rejet hyperaigu dans la majorité des cas (principalement en provenance de donneurs décédés) réalisés sporadiquement entre 1955 et les années 1980 Transplanter entre groupes sanguins différents était deve-nu une erreur médicale Par la suite, dans les années 1980, des équipes médico-

Dr FDelbos Laboratoire HLA EFS Nantes

pour éviter le rejet hyperaigu (Patel et Tarasaki, NEJM, 1969) Meilleure sensibilité Meilleure spécificité efs sante Haute Définition / Single Antigen :

ITEM 127 : TRANSPLANTATION D’ORGANES INDICATIONS DE

= Rejet - Hyperaigu humoral : Destruction brutale et irréversible par nécrose sur tanle - Aigu cellulaire ers (1 mois) : Destruction rapide des fct° du greffon

HLA et greffe d’organe : Groupage, anticorps et crossmatch

le rejet hyperaigu (Patel et Terasaki, NEJM, 1969, 280: 735) DSA pour « Donor Specific Antibody » En 40 ans, l’identification du donneur compatible a évolué ++ : - meilleure sensibilité du crossmatch - tests de recherche/identification des anticorps LCT < ELISA < Luminex amélioration de sensibilité spécificité résolution

Implication du système HLA en Médecine

⇒La cible des anticorps et des cellules T cytotoxiques au cours du rejet ⇒Polymorphes : ce polymorphisme régit les lois de la transplantation locisurunerégionchromosomique(6p21 31)définissant: CMH : ComplexeMajeurd’Histocompatibilité HLA: HumanLeucocyteAntigen

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ITEM 127 : TRANSPLANTATION D'ORGANES

INDICATIONS DE TRANSPLANTATION

Foie Hépatite

virale Hépatite fulminante - Cirrhose décompensée - CHC VHB + : TTT AV (IFN CI) en pré-greffe pour CV < 100000 copies/ml VHC + : TTT prégreffe pour CV < 1000000 copies/ml (mais pas de limite max CI la TH) Cirrhose Child-Pugh C - CHC - C° non contrôlable de la cirrhose CHC Critères de Milan : Tumeur unique < 5 cm - 2/3 nodules < 3 cm

Cornée - Kératocône :

Affection cornéenne débutant chez l'enfant/adulte jeune Amincissement progressif de la cornée Astigmatisme sévère puis opacités cornéennes - Cicatrice/taie cornéenne Post-infectieuse : Herpès - Abcès de cornée - Kératite amibienne

Post-trauma/brûlure

- Dystrophie bulleuses

Rein Au mieux avt la dialyse (Transplantation pré-emptive) - Sinon après la début de la dialyse

TRAITEMENTS IMMUNOSUPPRESSEURS

Action Classe EI

Inhibiteur

transcription IL2

Anticalcineurine Ciclosporine (NEORAL) :

EI : Néphrotoxique - HTA - Hypertrichose - Hypertrophie gingivale - Dyslipidémie - Hyperuricémie

Tacrolimus (PROGRAF) :

EI : Néphrotoxique - Diabète - Tremblements - Alopécie Corticostéroïdes Indication : TTT préventif ou curatif du rejet de greffe

Inhibiteur de

l'IL2

Ac anti RIL2 Basiliximab = SIMULECT

Indication : Phase initiale de greffe - Peu d'EI

Sirolimus Indication : TTT d'entretien - Si toxicité des anticalcineurines EI : Tb dig - Cytopénie - Dyslipidémie - PNP - Aphte - Erythème Everolimus Indication : TTT d'entretien - Si toxicité des anticalcineurises EI : PNP immunoallergique - Tb digestifs - Cytopénie - HyperTG

Inhibiteur de la

prolifération lymphocytaire

Inhibiteur des bases

puriques

Azathioprine = IMUREL

Myélotoxicité (leucopénie ++) - Hépatotoxicité

Inhibiteur de la

synthèse des bases puriques

CELLCEPT - MYFORTIC

EI : Myelotoxicité - Tb digestifs

Déplétion

lymphocytaire

Ac polyclonaux

anti-lymphocytaire - Réactions anphylactiques / anphylactoïdes pendant la perfusion - Maladie sérique - Thrombopénie - Lymphopénie profonde et durable

Inh du signal de

costimulation

BELTACEPT Non néphrotoxique

Ac antiCD20 RITUXIMAB - Réactions anphylactiques / anphylactoïdes pendant la perfusion - Neutropénie - LEMP

Induction - Corticoïdes

- Ac polyclonaux anti-lymphocytaires - Ac anti CD20 Entretien - Le plus souvent : Anti-calcineurine + Cellcept +/- corticoïdes - Autres : Azathiorine - Sirolimus - Everolimus Rejet - Corticoïdes - Ac polyclonaux anti-lymphocytaire - Ac antiCD20 Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/

BILAN PRE-GREFFE

Contre-indications

Receveur Donneur

- Incompatibilité immunologique avec le donneur - Age physiologique > 65 ans - Espérance de vie < 2 ans - Nbreux FdRCV - Néoplasie évolutive ou récente (hors CHC pour la transplant hépatique) - Infections systématiques évolutives : VHB ac CV >

100000 copies/ml - BK systématique

- ATCD psychiatriques graves : seule CI absolue

NB : TH : Sevrage OH pré-greffe indispensable,

idéalement > 6 mois mais n'est pas une CI si <. - Mauvais état général/mauvais état fonctionnel du greffon - Age physiologique avancé - Néoplasie évolutive ou récente - Infection VIH - VHB - VHC / Infection systémique

évolutive

- Refus du patient de son vivant : Registre national des refus - Interrogatoire de l'entourage

Bilan pré-greffe

Receveur Donneur

- Examen clinique complet + dossier médical - Gpe ABO Rh RAI - 2 déterminations - Sérologie : VIH 1 - 2 (accord= - VHB - VHC - CMV -

EBV - HSV - HTLV - Toxoplasmose - Syphilis

- Cs spécialisées (ORL - Stomato - Gynéco) : recherche néoplasie/infection - Cs cardio : ECG - ETT +/ EE - Cs psy spécialisée - Etat nutritionnel : Albumine - Préalbumine - Bilan CV complet - Typage HAL I et II - Recherche ac antiHLA * A l'inscription sur liste d'attente * Puis /3 mois et à J15 de tt épisode immunisant (transfusion, accouchement) * Conserver les tubes + pour cross-match pré-greffe - Transplantation rénale

Echodoppler des vaisseaux iliaques

TDM sans injection (calcifications vasculaires)

Bilan uro : Cystographie - Echo rénale/des voies U - ECBU - Examen clinique complet + dossier médical - Gpe ABO Rh RAI - 2 déterminations - Evaluation fonctionnelle de l'organe * Foie = BHC - Imagerie - Histologie - Sérologie : VIH 1 - 2 (accord= - VHB - VHC - CMV - EBV - HSV - HTLV - Toxoplasmose - Syphilis - Bilan pré-opératoire standard

Vivant Décédé

spécialisée

EEG/artério cérébrales des 4 axes

Cs du registre des refus

PRELEVEMENTS

Principes

- Gratuité du don d'organe - Anonymat donneur/receveur sauf donneur vivant - Consentement présumé = Absence d'inscription sur le registre des refus + recueil d'info auprès des proches

Enfant/majeur incapable : cs écrit des 2 titulaires de l'autorité parentale ou du représentant légal

- Dans des établissements de santé autorisée - Après accord du procureur de la république

Donneur décédé Donneur vivant

- Indication : Intérêt thérapeutique direct pour le receveur ou finalité scientifique - Donneur en état de mort cérébrale = Critères cliniques et paracliniques simultanés en - Indication : Intérêt thérapeutique direct pour le receveur - Info du donneur : claire - loyale - appropriée sur les risques et la finalité du prélèvement, par un comité de Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ l'absence de tte hypothermie/tb métaboliques/sédation/ttt psychotrope Consigné sur un PV de constatation de décès par 2 médecins n'appartenant à l'équipe ni de greffe ni de prélèvement * Absence totale de conscience ou d'activité motrice spontanée * Absence de ventilation spontanée vérifiée par

épreuve d'hypercapnie

* Abolition de tous les réflexes du TC * 2 EEG plats aréactifs sur 30 minutes réalisés à 4h d'intervalle ou absence totale de circulation cérébrale sur une artériographie des 4 axes cérébrales - Restauration du corps du défunt après prélèvement /!\ Cas particulier : greffe de cornée Conservat° de l'hémodynamique non nécessaire

ȥédecin

- Consentement du donneur : Libre - Eclairé - Ecrit - Recueilli devant le président du TGI - Révocable à tout moment sans justification - Lien de parenté (sauf don de moëlle osseuse) Parent - Grand parent - Fratrie - Enfant - Oncle et tante - Cousin - Conjoint ou conjoint des parents (preuve de vie commune > 2 ans)

NB : Mineur et majeur incapable ne peuvent pas

donner (sauf moelle osseuse)

Choix du couple donneur/receveur

Priorités nationales Règles de répartition - Superurgence : Hépatite fulminante - Wilson suraigü - Receveur < 16 ans - Receveur hyperimmunisé - Absence totale d'incompatibilité - Transplantation combiné - Isogroupe ABO - Compatibilité HLA maximale et cross match sauf transplantation hépatique - Durée d'ischémie froide la + courte possible - Score MELD du receveur (créat - bili - INR) - Durée d'attente - Sérologie CMV du donneur et du receveur

COMPLICATIONS DE LA TRANSPLANTATION

Chirurgicale

Anesthésique

Hémorragie post-op

Thrombose veineuse/artérielle

Sténose/fistules

Dysfonction du

greffon Absence ou retard à la reprise de fonction du transplant Dysfct° Iaire du greffon = Retransplantation en U

Précoce (rein) - Rejet aigu

- Anomalie de l'anastomose artérielle / veineuse / urétérale - Récidive de la maladie initiale

Tardif (rein) - Rejet chronique

- Toxicité des anticalcineurines - HTA - Dyslipidémie - Diabète - CMV - Virus BK - Récidive de la maladie initiale - Néphropathie de novo

Immunologique

= Rejet - Hyperaigu humoral : Destruction brutale et irréversible par nécrose sur tanle - Aigu cellulaire (1ers mois) : Destruction rapide des fct° du greffon Dg histo urgent car réversible si majoration importante du TTT IS

- Chronique cellulaire (> 3mois) : Détériorat° progressive et irréversible des fct° du greffon

Infections Virus CMV - HSV - VZV - EBV - HPV - JCVirus - BK virus - VHB - VHC CMV : - Fqt et grave - Infection CMV (Sérologie +) - maladie à CMV (PCR ou Ag pp65 + et signes cliniques) Fièvre - Arthralgies/myalgies - Leucopénie - Cytolyse hépatique +/- PNP, colite... Bactérie Pyogène - BK - Mycobactérie atypique - Listéria - Légionella Parasite Pneumocystose - Toxoplasmose - Anguillulose - Leishmaniose Champignon Candidose - Aspergillose - Cryptococcose - Histoplasmose Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/

Transplant

rénale

PNA sur greffon +++

Néoplasie RR = 100

- Cancer cutanée (spinocellulaire +++) /!\ Aspect clinique souvent trompeur : Biopsie si doute ou résistant au TTT initial - Cancers viro-induits (Lymphome EBV + - Kaposi ..) Sarcome de Kaposi : Nodules angiomateux ou plaques infiltrés bleutées +/- kératosiques -

Souvent sur un lymphoedème

- Lymphomes /!\ Si cancer de la prostate : RadioT pelvienne CI si greffon rénal CV 1ère cause de mortalité des receveurs d'allogreffe

Récidive

maladie initiale

Foie - CHC : favorisé par les IS

- Cholangiocarcinome - Récidive virale B (80% en l'absence de prophylaxie - 6% sinon) - Récidive virale C (quasicste) - Récidive alcoolique - Récidive d'un sd de Budd-Chiari ( Anticoagulation préventive) - Récidive d'une hépatite auto-immune - Récidive d'une CBP - d'une CSP : rare et sans csq sur la survie du greffon

PRISE EN CHARGE - SURVEILLANCE

TTT IS - TTT d'attaque débuté en per-op puis ttt d'entretien pour toute la vie du greffon - Association de plusieurs IS (potentialisation / limitation des EI) - Surveillance des taux sériques car grande variabilité interindividuelle /!\ Métabolisme par CP450 IM

Prévention des

récidives - VHB : Ig anti HbS fortes doses systématiques instaurés pendant la transplantation

Antiviraux et Ig poursuivis à vie

- VHC : Evaluation histologique régulière - Budd Chiari : Anticoagulation préventive - OH : Maintien du sevrage/Prévention de la rechute

Prévention des C° - Correction des FDRCV

- Prophylaxie antiCMV : Ganciclovir 3 mois minimum - Prophylaxie antipneumocystose : Bactrim - Prophylaxie antiHSV - Prophylaxie anti-candida - Prévention des néoplasies : protection solaire - TTT AV - Prévention des C° de la corticoT Surveillance - Cs /15j pdt 6 mois puis /mois pdt 6 mois puis /3 mois - Examen clinique : Observance et tolérance des TTT - Paraclinique * Observance/tolérance des ttt : dosages sériques * Bilan des FDRCV * Evaluation fonctionnelle du transplant

Foie : BHC - Echodoppler +/- PBH

* Recherche C° : Infection/K * Si transplant rénale : PCR BK virus urines et sang systématique les 2 1ère années - Cs/an dans le centre de transplantation

NB : Bilan devant un transplanté fébrile

- 1ère intention : NFS-CRP - Iono-Créat - BHC - HC - Rx thorax - ECBU - 2ème intention : Echo abdogreffon - Copro/EPS - Recherche CMV - PL

CAS PARTICULIERS : GREFFE DE CORNEE.

CI/BPT - Locale : Pathologie oculaire endommageant la cornée - Générales : Pathologies infectieuses sévères - Sérologie : VIH1 et 2 - VHB - VHC - TPHA/VDRL - HTLV1 Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/

Type de greffe - Kératoplastie transfixiante : Remplacement de toute l'épaisseur de la cornée

- Kératoplastie lamellaire : Remplacement de la partie externe de la cornée TTT Corticothérapie locale - Mitomyxine en collyre si risque de rejet Si maladie initiale = Herpès : TTT AV PO préventif plusieurs mois en post-op

FdR de rejet - Age du receveur < 12 ans

- Affection cornéenne primitive sévère ou récidivante - Néovascularisation du lit receveur - Grand diamètre du greffon

C° - Rejet de greffe :

* SF : BAV avec oeil rouge et douloureux * Examen ophtalmo :

Ligne de rejet épithélial

Rejet endothélial : Précipités rétro-cornéens - OEdème de cornée stromal puis sur

l'ensemble du greffon

Néovascularisation du greffon

* TTT : Discuter hospitalisation - CorticoT locale/injection sous- conjonctivale/générale - Mitomyxine en collyre - TTT HSV si doute - Décompensation du greffon : Défaillance endothéliale - OEdème cornéen - Hypertonie oculaire - Rupture traumatique des sutures - Récidive de la maladie initiale - Astigmatisme post-opératoirequotesdbs_dbs5.pdfusesText_10