[PDF] Questionnaire médical - Allianz Care

MEDICAL FILE QUESTIONNAIRE MEDICAL - ofqjfrance

CHAPKA - Questionnaire Médical MEDICAL FILE QUESTIONNAIRE MEDICAL TO BE COMPLETED BY THE POLICY HOLDER / A REMPLIR PAR L’ASSURÉ POLICY HOLDER / SOUSCRIPTEUR - PATIENT : N° d’adhésion : Last Name / Nom : First Name / Prénom : Email : Date of Birth / Date de naissance (d/j - m - y/a) Sex / Sexe : THIS FORM, DULY COMPLETED AND SIGNED

Emergency Hospital & Medical Insurance Medical Questionnaire

Demande d’assurance et questionnaire médical ainsi que toute documentation soient rédigées en anglais • I understand that I qualify for the Rate Table that corresponds to my total points and that, in addition to all other applicable terms and conditions of coverage, the related pre-existing condition exclusion applies to me

Questionnaire médical - Allianz Care

d’assurance Si je n’ai pas envoyé de demande de remboursement, la totalité de ma prime me sera reversée (f) J’accepte : • qu'il est de ma responsabilité de vérifier l’exactitude des informations figurant sur le certificat d’assurance Si elles ne concordent pas avec le questionnaire médical, elles seront

Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités

Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles pour l’assurance de soins de longue durée Avant de remplir le présent questionnaire, passez en revue les questions de la section 1, Admissibilité générale, pour déterminer si une proposition devrait être présentée

Questionnaire médical et proposition pour les Canadiens en

Questionnaire médical et proposition pour les Canadiens en voyage Instructions Les questions d’ordre médical nous aident à établir votre admissibilité à l’assurance ainsi que le taux de prime applicable 1

TD Assurance Assurance médicale de voyage Régime voyage

REMARQUE : L’assurance pour deux personnes et l’assurance familiale ne sont pas disponibles lorsqu’un questionnaire médical est exigé dans le cadre de votre processus de demande Pour savoir si un questionnaire médical est nécessaire, veuillez vous reporter à la rubrique « Cas exigeant un questionnaire médical » ci-après

QUESTIONNAIRE MEDICAL

Une seule case cochée impose l’obtention obligatoire d’un certificat médical pour pratiquer la plongée autonome à l’air Si aucune case n’est cochée, je déclare que les indications ci-dessus sont exactes et que je ne suis atteint, à ma connaissance, d’aucune des pathologies inscrites sur ce questionnaire médical

Assurance des Emprunteurs - credit-modernecom

En cas d’adhésionavec questionnaire médical : Les garanties prennent effet à la date d’envoi par l’assureur du courrier d’accord à l’assurance En cas de vente à distance, l’assuré est couvert gratuitement selon la formule choisie pour la période comprise entre la datede conclusion

Gamme Varia Gamme complète d’assurance hospitalisation

Questionnaire médical L’acceptation de la demande d’adhésion est soumise à un questionnaire médical Durée d’engagement La souscription de tout produit d’assurance complémentaire implique un engagement pour une durée minimale de cinq ans

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1Informations concernant le souscripteur

Veuillez indiquer si ce formulaire concerne le souscripteur principal ou l"un des ayants droit à assurer :

Souscripteur principalAyant droit

Souscripteur principal :

Nom

Prénom

Adresse complète dans le pays de résidence (obligatoire)

Ayant droit à assurer (veuillez également remplir la section ci-dessus " Souscripteur principal ») :

Nom

Prénom

Date de naissance

Sexe :Masculin Féminin

Adresse (si différente de l"adresse indiquée ci-dessus)

J JM M A A

Chaque personne à assurer doit remplir un formulaire séparé.

Questionnaire médical

2Pathologies préexistantes

Une pathologie préexistante est un problème de santé ou problème découlant de ce dernier dont un ou plusieurs symptômes sont apparus au cours de votre vie, qu"un traitement

ou conseil médical ait été recherché ou non. Tout problème de santé ou problème lié, dont vous ou vos ayants droit auraient raisonnablement pu connaître l"existence, sera

considéré comme une pathologie préexistante. Les pathologies préexistantes sont couvertes par la police d"assurance, sauf indication contraire écrite de notre part. Les problèmes

de santé apparaissant entre la date de signature du questionnaire médical et la date d"effet de la police seront également considérés comme pathologies préexistantes. Ces

pathologies préexistantes devront également être soumises à une souscription médicale, et ne seront pas couvertes si elles ne sont pas déclarées. Pour cette raison, veuillez nous

informer de tout changement matériel survenant entre l"envoi du questionnaire médical et notre acceptation. Dans le présent formulaire et à notre demande, vous êtes dans

l"obligation de nous fournir toutes les informations dont nous pourrions avoir besoin. Ce questionnaire doit être rempli complètement et précisément et toutes les informations

pertinentes doivent être déclarées : ceci est une condition préalable à la couverture.

3Déclaration d"état de santé

3.1 Veuillez fournir les informations suivantes :

Taille (cm)Poids (kg)

3

.2 Votre état de santé actuel vous empêche-t-il d"exercer votre activité professionnelle dans son intégralité ? Oui Non

Si " Oui », veuillez préciser :

3

.3 Souffrez-vous d"un handicap mental, physique ou chronique de naissance ou causé par une maladie ou un accident ?Oui Non

Si " Oui », veuillez préciser :

3.4 Avez-vous subi une intervention chirurgicale ou suivi un traitement médical (médicamenteux ou autre) au cours des 10 dernières années ? Oui Non

Si " Oui », veuillez préciser (y compris les dates d"interventions chirurgicales/traitements médicaux).

3.5Suivez-vous actuellement, ou vous a-t-on conseillé de suivre l"un des traitements suivants pendant les six prochains mois ?

HospitalisationOui Non Veuillez préciser :

Intervention chirurgicaleOui Non Veuillez préciser : Soins en médecine couranteOui Non Veuillez préciser :

Soins dentairesOui Non Veuillez préciser :

3.6 Bénéficiez-vous d"un remboursement à 100% de la part du RCAM ? Oui Non

Si " Oui », veuillez indiquer pour quelle pathologie/problème de santé. 2

4Législation sur la protection des données - collecte et utilisation d"informations à caractère personnel

Toute référence aux informations inclut les données et informations à caractère personnel que vous nous avez transmises, que ce soit dans le bulletin d"adhésion, tout formulaire

de demande de remboursement et/ou tout autre document complémentaire ou information que nous pourrions recueillir en lien avec un produit ou service que nous proposons.

A

llianz Worldwide Care, membre du groupe Allianz, est le responsable de la protection de ces données.

U

tilisation :Les informations personnelles peuvent être utilisées dans le but de gérer l"assurance (y compris la souscription, le traitement des demandes de remboursement et

la prévention des fraudes). Nous pouvons avoir recours à des organismes tiers pour traiter des données en notre nom. Ce traitement, qui peut avoir lieu en dehors de l"Espace

conomique européen (EEE), est soumis à des restrictions contractuelles en ce qui concerne la confidentialité et la sécurité, en accord avec les exigences en matière de protection

des données. D

onnées sensibles :Nous devons recueillir des données sensibles vous concernant (telles que des informations médicales), afin d"évaluer les termes de l"assurance que nous

mettons/fixons et/ou pour gérer les demandes de remboursement.

Communication : Nous pouvons transmettre les informations vous concernant à nos agents, aux membres du groupe Allianz, à d"autres assureurs et leurs agents, aux prestataires

d

e service, à tout intermédiaire vous représentant ou aux autorités de contrôle/gouvernementales (dont nous faisons partie ou qui nous gouvernent). Nous pouvons, dans certains

cas, faire appel à des enquêteurs privés pour obtenir plus d"informations sur l"une de vos demandes de remboursement.

C

onservation : Nous sommes tenus de conserver vos données pendant les six années suivant la fin de la période d"assurance. Nous ne conserverons pas vos données plus

l

ongtemps que nécessaire et uniquement pour les finalités pour lesquelles nous les avons obtenues.

Représentation et consentement :Par votre signature, vous confirmez que vous avez l"autorité pour agir au nom de vos ayants droit en ce qui concerne toutes les informations

caractère personnel que vous nous fournissez, et que vous consentez au traitement, à la divulgation, à l"utilisation et à la conservation des informations vous concernant et/ou

à propos de vos ayants droit.

Accès : Vous avez le droit de demander à recevoir une copie des données à caractère personnel vous concernant en notre possession. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez

crire au responsable de la protection des données à l"adresse indiquée sur ce formulaire ou à client.services@allianzworldwidecare.com.

Enregistrement des appels : Les appels téléphoniques sont enregistrés et peuvent être écoutés dans le cadre de la formation du personnel, afin d"améliorer la qualité de nos services

e t pour des raisons réglementaires.

5Déclaration

Veuillez lire attentivement les déclarations suivantes et ne signer ci-dessous que si vous les comprenez et les acceptez.

a)Je déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont exactes et complètes, y compris celles rédigées par un tiers. Je déclare qu"aucun élément n"a été omis, déformé ou

f

ormulé incorrectement. J"accepte que ce bulletin d"adhésion soit la base du contrat entre Allianz Worldwide Care et moi-même, et je reconnais que toute déclaration fausse,

incorrecte ou trompeuse ou l"omission de déclaration d"informations médicales matérielles peut rendre cette assurance nulle et non avenue.

b)Je m"engage à informer immédiatement Allianz Worldwide Care par écrit de tout changement concernant mon état de santé ou celui de mes ayants droit survenant après la

signature du questionnaire médical et avant la date de début de ma police.

(c)J"accepte de renoncer à mes droits quant au secret médical ou confidentialité médicale en ce qui concerne tout dossier médical et j"autorise Allianz Worldwide Care à contrôler,

si nécessaire, les déclarations concernant mon état de santé et à contrôler auprès d"autres assureurs santé toutes les déclarations effectuées pour le compte de contrats antérieurs

ou actuels. j"autorise les praticiens, médecins, dentistes, membres de la profession médicale, employés des hôpitaux et des services de santé publique ainsi que tout établissement

médical à communiquer mes dossiers médicaux à Allianz Worldwide Care, à ses conseillers médicaux, à ses représentants désignés ou à tout autre tiers expert en cas de litige,

sous réserve des restrictions légales applicables. Cette autorisation vaut également pour mes ayants droit assurés, y compris ceux qui ne sont pas en mesure de comprendre le

sens de cette déclaration.

(d)Je confirme que j"ai bien lu et pris connaissance de toutes les définitions, garanties, exclusions et conditions de la police y compris les informations sur les pathologies préexistantes.

(e)Je comprends :

•que ce questionnaire est valable deux mois à compter de la date d"achèvement et de signature.

•que je peux annuler ma demande par écrit, par courrier, e-mail ou fax, dans un délai de 30 jours à partir de la date à laquelle je reçois les conditions générales de ma police

d"assurance. Si je n"ai pas envoyé de demande de remboursement, la totalité de ma prime me sera reversée.

(f)J"accepte :

•qu"il est de ma responsabilité de vérifier l"exactitude des informations figurant sur le certificat d"assurance. Si elles ne concordent pas avec le questionnaire médical, elles seront

considérées comme acceptées dès lors que je ne les aurai pas contestées dans les 30 jours suivant l"émission dudit certificat.

•le fait que cette police d"assurance soit soumise aux conditions générales standard en vigueur au commencement de la police et détaillées dans les conditions générales.

(g) Je comprends que je suis responsable de vérifier si je dois me soumettre à une assurance santé locale obligatoire, et je suis satisfait de la conformité de ma couverture aux

exigences légales.

En tant que souscripteur, je signe cette déclaration et ce questionnaire médical pour le compte de et au nom de toutes les personnes incluses dans ce formulaire.

Signature du souscripteur

Nom du souscripteur en lettres capitales

Date J JM M A A

2

Ce document est une traduction du document en anglais " EuroSanté Medical Questionnaire ». La version en anglais est la version originale et officielle. Si des différences existent

entre cette traduction et la version anglaise, veuillez noter que la version anglaise est la version légalement engageante et officielle. Allianz Worldwide Care SA, agissant par

l"intermédiaire de sa succursale irlandaise, est une société anonyme régie par le Code des Assurances. No : 401 154 679 RCS Paris. Succursale irlandaise enregistrée auprès du

bureau d"enregistrement des sociétés irlandaises (Irish Companies Registration Office), numéro d"enregistrement : 907619. Adresse : 15 Joyce Way, Park West Business Campus,

Nangor Road, Dublin 12, Irlande.

FRM-Euro-MQ-FR-0515

E-mail, après avoir numérisé le document à : underwriting@allianzworldwidecare.com

Fax au : + 353 1 629 7117

Courrier à : Allianz Worldwide Care, 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlande

N"hésitez pas à contacter notre service téléphonique au +353 1 630 1303 pour toute question sur ce formulaire ou sur le processus de souscription.

Merci de retourner ce bulletin dûment complété par :quotesdbs_dbs4.pdfusesText_8