MEDICAL FILE QUESTIONNAIRE MEDICAL - ofqjfrance
CHAPKA - Questionnaire Médical MEDICAL FILE QUESTIONNAIRE MEDICAL TO BE COMPLETED BY THE POLICY HOLDER / A REMPLIR PAR L’ASSURÉ POLICY HOLDER / SOUSCRIPTEUR - PATIENT : N° d’adhésion : Last Name / Nom : First Name / Prénom : Email : Date of Birth / Date de naissance (d/j - m - y/a) Sex / Sexe : THIS FORM, DULY COMPLETED AND SIGNED
Emergency Hospital & Medical Insurance Medical Questionnaire
Demande d’assurance et questionnaire médical ainsi que toute documentation soient rédigées en anglais • I understand that I qualify for the Rate Table that corresponds to my total points and that, in addition to all other applicable terms and conditions of coverage, the related pre-existing condition exclusion applies to me
Questionnaire médical - Allianz Care
d’assurance Si je n’ai pas envoyé de demande de remboursement, la totalité de ma prime me sera reversée (f) J’accepte : • qu'il est de ma responsabilité de vérifier l’exactitude des informations figurant sur le certificat d’assurance Si elles ne concordent pas avec le questionnaire médical, elles seront
Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités
Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles pour l’assurance de soins de longue durée Avant de remplir le présent questionnaire, passez en revue les questions de la section 1, Admissibilité générale, pour déterminer si une proposition devrait être présentée
Questionnaire médical et proposition pour les Canadiens en
Questionnaire médical et proposition pour les Canadiens en voyage Instructions Les questions d’ordre médical nous aident à établir votre admissibilité à l’assurance ainsi que le taux de prime applicable 1
TD Assurance Assurance médicale de voyage Régime voyage
REMARQUE : L’assurance pour deux personnes et l’assurance familiale ne sont pas disponibles lorsqu’un questionnaire médical est exigé dans le cadre de votre processus de demande Pour savoir si un questionnaire médical est nécessaire, veuillez vous reporter à la rubrique « Cas exigeant un questionnaire médical » ci-après
QUESTIONNAIRE MEDICAL
Une seule case cochée impose l’obtention obligatoire d’un certificat médical pour pratiquer la plongée autonome à l’air Si aucune case n’est cochée, je déclare que les indications ci-dessus sont exactes et que je ne suis atteint, à ma connaissance, d’aucune des pathologies inscrites sur ce questionnaire médical
Assurance des Emprunteurs - credit-modernecom
En cas d’adhésionavec questionnaire médical : Les garanties prennent effet à la date d’envoi par l’assureur du courrier d’accord à l’assurance En cas de vente à distance, l’assuré est couvert gratuitement selon la formule choisie pour la période comprise entre la datede conclusion
Gamme Varia Gamme complète d’assurance hospitalisation
Questionnaire médical L’acceptation de la demande d’adhésion est soumise à un questionnaire médical Durée d’engagement La souscription de tout produit d’assurance complémentaire implique un engagement pour une durée minimale de cinq ans
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QUESTIONNAIRE MEDICAL
Cette fiche doit être obligatoirement complétée pour pratiquer la plongée autonome à l'air
NOM : ....................................Prénom :....................................... Date de naissance : ......................Lieu de naissance :...........................Adresse : ................................................................................................
Ville : .................... CP : ................ Tél : .................. Mob : ...............
Nationalité : .......................... Niveau : ......... e-mail :................................
Personne à prévenir en cas d'accident :...........................................Tél:.............................
Je souffre actuellement ou ai souffert des affections suivantes (cocher les cases qui appellent une réponse affirmative) : □ Troubles caractériels ou névrotiques □ Vertiges □ Crises d'épilepsie □ Malformations vasculaires □ Accident vasculaire cérébral □ Broncho-pneumopathie chronique obstructive □ Asthme □ Scléroemphysème □ Pneumothorax □ Tachycardie permanente > à 100 □ Hypertension □ Angine de poitrine ou infarctus □ Trouble du rythme cardiaque□ Port d'un pace maker □ Intervention chirurgicale récente □ Accident de plongée □ Décollement rétinien□ Glaucome □ Hernie□ Colopathie □ Forte myopie□ Otites chroniques sèches ou suppurées □ Perforation tympanique□ Etat infectieux de l'appareil rhino sinusien □ Lombo sciatique□ Diabète □ Traumatisme crânien avec perte de connaiss.□ Etes-vous actuellement enceinteUne seule case cochée impose l'obtention obligatoire d'un certificat médical pour pratiquer la plongée
autonome à l'air.Si aucune case n'est cochée, je déclare que les indications ci-dessus sont exactes et que je ne suis
atteint, à ma connaissance, d'aucune des pathologies inscrites sur ce questionnaire médical.Cette liste est indicative et non limitative.
Si vous souffrez d'une autre affection, veuillez l'indiquer : ..............................................
En cas de litige sur cette affection, l'autorisation de plonger est soumise à l'autorisation du directeur
de plongée. En conséquence, je reconnais que le Centre de plongée Wé Plongée a rempli ses
obligations en matière de questionnement médical et de recherche de contre indication formelle à la
pratique de la plongée autonome à l'air. *Etes-vous allergique à l'aspirine :OUI NON *Rayez la mention inutileNous vous informons que le centre Wé Plongée vous assure dans le cadre de la responsabilité civile.
Nous vous recommandons fortement de souscrire une assurance individuelle, qui vous couvrira en casd'accident de plongée. Vous pouvez souscrire cette assurance auprès de l'organisme DAN, inscription sur
internet : www.daneurope.org