FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À LA DIVULGATION DE VOTRE NOM ET
Votre nom : Nom de l’école ou de l’institution contre laquelle vous déposez cette plainte : • Ce formulaire demande si le bureau des droits civils peut communiquer votre nom et vos autres renseignements personnels s’il estime que cette action pourrait contribuer à l’enquête et à la résolution de votre plainte •
Formulaire standard de consentement à l’immunisation contre
Si vous répondez oui aux questions 8, 9 ou 10, vous devez également remplir un « Formulaire amélioré de consentement à l’immunisation contre la COVID-19 » qui vous sera remis à la clinique de vaccination ou par votre prestataire de soins de santé avant votre rendez-vous
Formulaire de consentement à la vérification de références
Visant à recueillir le consentement écrit à la prise de références d’un candidat ou d’une candidate, nous vous proposons un modèle de formulaire de consentement à la prise de références Nous vous recommandons d’inviter le ou la candidate à identifier des superviseurs immédiats qui seront en mesure de qualifier leur travail
Formulaire de consentement à l’administration du vaccin
• Quel est votre milieu de travail principal : Soins de longue durée/foyer de soins Soins communautaire Soins actifs • Indiquez le nom de votre établissement/bureau : D Consentement éclairé – Consultez la personne qui administre les vaccins si vous ne pouvez obtenir de signature
Consentement pour permettre à Service Canada et à lassureur
Section 1 - Consentement pour permettre à Service Canada et à l'assureur d'échanger des renseignements concernant les prestations d'invalidité Votre prénom (en lettres moulées) Votre nom de famille Votre numéro d'assurance sociale J'ai lu l'information fournie à la page 3
Consentement du titulaire de l’autorité parentale
Consentement du titulaire de l’autorité parentale Avis au lecteur : Ce document est conforme au standard S G Q R I 0 0 8 - 0 2 du gouvernement du Québec sur l’accessibilité d’un document téléchargeable Si vous éprouvez des difficultés, contactez-nous au : 1 800 3 6 1 – 7 6 2 0 Prénom Adresse immatricule un véhicule routier
FORMULAIRE A – FORMULAIRE D’INSCRIPTION D’UN PROTOCOLE DE
Pour plus d’information sur les formulaires de consentement, consultez le chapitre 4 4 1 du cadre réglementaire 5 Si vous prévoyez utiliser certains outils (p ex des journaux, de s questionnaires, etc ) dans le cadre de votre étude, veuill ez en dresser la liste et en joindre une copie pour examen
DEMANDE DE PERMIS RÉGULIER D’AGENT
Soumettez votre demande : • En ligne à la section COVID-19 du bspquebec ca • Par la poste à l’adresse suivante : 1611, boulevard Crémazie Est, bureau 500, Montréal (Québec) H2M 2P2 Seules les demandes envoyées par voie électronique ou par la poste seront traitées AUCUNE DEMANDE NE SERA REÇUE EN PERSONNE
DEMANDE DE PERMIS TEMPORAIRE D’AGENT
Soumettez votre demande : • En ligne à la section COVID-19 du bspquebec ca • Par la poste à l’adresse suivante : 1611, boulevard Crémazie Est, bureau 500, Montréal (Québec) H2M 2P2
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FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À LA DIVULGATION DE VOTRE NOM ET DE VOS
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
(Veuillez taper à la machine ou écrire en caractères d'imprimerie, sauf la signature)Votre nom :
Nom de l'école ou de l'institution contre laquelle vous déposez cette plainte :Ce formulaire demande si le bureau des droits civils peut communiquer votre nom et vos autres renseignements personnels
s'il estime que cette action pourrait contribuer à l'enquête et à la résolution de votre plainte.
Par exemple, pour déterminer si une école a agi de façon discriminatoire contre une personne, le bureau des droits civils doit
souvent révéler le nom de cette personne et certains renseignements personnels à des employés de cette école pour confirmer
les faits ou obtenir des renseignements supplémentaires. Dans de telles situations, le bureau des droits civils informe ces
employées de l'interdiction de toutes représailles contre le plaignant ou la plaignante et les personnes qui y sont associées. Il est
aussi possible que le bureau des droits civils doive révéler le nom et des renseignements personnels du plaignant ou de la
plaignante lors d'entrevues avec des témoins et certaines consultations auprès d'experts.Si le bureau des droits civils n'est pas autorisé à révéler votre nom et certains renseignements personnels conformément aux
indications ci-dessus et qu'il lui semble que cette divulgation serait nécessaire pour déterminer s'il y a vraiment eu
discrimination contre vous, le bureau des droits civils pourra classer votre plainte san s y donner suite.REMARQUE: Si vous déposez une plainte auprès du bureau des droits civils, il est possible que le bureau décide de
communiquer certaines informations sur votre plainte à la presse ou au public, notamment le nom de l'école ou de l'institution,
la date de dépôt de votre plainte, le type de discrimination figurant dans votre plainte, la date de résolution, de refus ou de
classement de votre plainte, les motifs de la décision du bureau et d'autres informations reliées. Les informations communiquées
par le bureau des droits civils à la presse ou au public ne feront jamais état de votre nom ou de celui de la personne pour laquelle
vous avez déposé la plainte.REMARQUE: Le bureau des droits civils a besoin que vous répondiez à ses demandes d'informations. Si vous ne collaborez pas
à l'enquête et aux activités de résolution de plainte du bureau des droits civils, il est possible que votre plainte soit classée sans
autre suite. Signez la section A ou B (pas les deux) et retournez le formulaire au bureau des droits civils: Si vous déposez la plainte en votre nom, vous devez signer le formulaire.Si vous déposez la plainte au nom d'une autre personne spécifique, cette autre personne doit signer le formulaire.
EXCEPTION: Si la plainte est déposée au nom d'une personne spécifique ayant moins de 18 ans ou d'un adulte
officiellement reconnu comme incompétent, ce formulaire doit être signée par un parent ou le tuteur de cette personne.
Si vous déposez la plainte au nom d'un groupe de personnes et non pour une personne spécifique, vous devez signer le formulaire.
A. Je donne au bureau des droits civils mon consentement pour révéler mon identité (ou de mon enfant mineur/pupille au
nom duquel la plainte est déposée) à d"autres personnes afin de contribuer à l"enquête du bureau
et à la résolution de la plainte.Signature Date
OUB. Je ne donne pas au bureau des droits civils mon consentement pour révéler mon identité (ou celle de mon enfant
mineur/pupille au nom duquel la plainte est déposée) à d"autres personnes. Je comprends que le bureau des droits
civils pourrait être forcé de classer ma plainte sans y donner suite.Signature Date
Je déclare sous peine de parjure que je suis bien la personne nommée ci-dessus et que si la plainte est déposée au nom d'un mineur/pupille, je suis bien le parent ou le
tuteur officiel de cette personne.Cette déclaration s'applique uniquement à l'identité des personnes en cause et ne s'applique pas aux affirmations formulées dans la
plainte.