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FORMULAIRE INSCRIPTION (suite) Renseignements concernant le licencié : Si étudiant, filière suivie :

n° 12812*02 (art L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6

formulaire et que les renseignements portés sur cette déclaration sont exacts et sincères Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, articles L 114-13 et L 162-1-14 du Code de la sécurité sociale)

Diplome Etude de Spécialité Complémentaire (DES C) d

Diplome Etude de Sp( cialit( Compl( mentaire (D E S C) d'Andrologie L'enseignement comporte deux modules d'un an r6partis alternativement 9 9 Module 1 : Fertilit~ masculine et sa pathologic 9 Module 2 : Sexualit~ masculine et sa pathologie Conditions d'inscription : - Etre inscrit a l'un des DES suivants :

DOSSIER DE CANDIDATURE A LA CERTIFICATION COMPLÉMENTAIRE

La loi n°78-17 du 8 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce formulaire Elle garantit un droit d'accès et de rectification vous concernant auprès de la division des examens et concours du rectorat de l'académie de Dijon

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Quelle(s) ressource(s) dois-je déclarer

Grâce à ce formulaire, vous n'avez qu'une seule démarche à faire pour solliciter la Couverture maladie Vous y trouverez : www cmu S 3711g Certaines ressources perçues ne doivent pas être déclarées en pages 6 et 7 (articles L 861-2 et R 861-10 du code de la sécurité sociale) Il s’agit des ressources suivantes :

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Attestation récente d'inscription auprès de pôle emploi et attestation de la dernière activité, en cas de chômage Photocopie du certificat de scolarité ou d'apprentissage pour les enfants de 16 à 20 ans Tout document pouvant aider l'administration à examiner la demande Dans le cadre d'une demande de mutation au titre du handicap