FORMULAIRE DE DEMANDE DE FORFAIt AMEthystE
o carte de ressortissante de l’ONAC de veuve d’ancien combattant (lors de la 1ère demande de forfait) o recto de l’avis d’imposition* ORPhELIN(E) DE GUERRE de 60 ans et plus Joindre une photocopie de : o carte de ressortissant(e) de l’ONAC ou livret de famille ou extrait de naissance (lors de la 1ère demande de forfait)
DEMANDE DE CARTE AMETHYSTE GRATUITÉ
DEMANDE DE CARTE AMETHYSTE GRATUITÉ permet de voyager gratuitement sur les réseaux SNCF-RATP banlieue en Ile-de-France (anciens combattants et veuves de guerre) Participation aux frais de dossier : 15 € o 1" demande en Seine-et-Marne o Renouvellement de la carte expirant le o code commune Nom P~noms Nom de jeune fille Date de
Première demande de forfait Améthyste
Copie de votre Passe Navigo compatible avec le forfait Améthyste Copie d'une pièce d’identité (carte d'identité ou passeport de l’Union Européenne, titre de séjour en cours de validité ou récépissé de la demande de renouvellement) Copie du dernier avis de non imposition sur le revenu (hormis pour les anciens combattants et
Renouvellement de forfait Améthyste
Si le forfait Améthyste est accordé au demandeur, le bénéficiaire reçoit en pièce jointe de la notification d’attribution un avis d’échéance indiquant le montant, la date du prélèvement annuel à effectuer sur le compte bancaire indiqué dans le mandat de prélèvement ci-dessus
TITRE DE TRANSPORT AMETHYSTE Liste des pièces à fournir
Formulaire de demande du titre de transport Améthyste Oui Oui Photocopie du Passe Navigo mois/semaine (et non un passe Intégral ou Imagin’R ) Oui Copie de la carte nationale d’identité ou du passeport (français ou européen-espace Schengen), ou du titre de séjour ou carte de résidant en cours de validité Oui
DEMANDE DE FORFAIT Règlement : Cadre réservé à l
AMÉTHYSTE réseau Île-de-France Signature Formulaire à retourner à Accueil du public Hôtel du Département DSJVV Service des Aides à la Mobilité 94054 Créteil Cedex Immeuble Pyramide 80, avenue du Général-de-Gaulle à Créteil Métro Créteil-L’Échat De 9 h à 12 h 30 et de 13 h30 à 17 h Fermé le 1er jeudi matin de chaque mois
Demande d’abonnement annuel NAVIGO AMÉTHYSTE PERSONNES
Les informations nominatives recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans le système d’information géré par le Conseil départemental de l’Essonne, aux fins de gestion des demandes du forfait Améthyste Après instruction et validation des dossiers, les données sont transmises
Demande d’abonnement annuel PERSONNES ÂGÉES PERSONNES EN
Forfait Navigo Améthyste Sur place Centre communal d’action sociale de votre commune (CCAS) Conseil départemental de l’Essonne Direction des transports et de la mobilité Tour Malte - Allée Héraclès 91000 Évry-Courcouronnes Paiement possible en espèces, chéques et par carte bancaire du lundi au vendredi, 91012 ÉVRY CEDEX
RENOUVELLEMENT CARTE NAVIGO AMÉTHYSTE
Copie de la Carte d’identité (recto-verso) Copie de la Carte Navigo Améthyste (recto uniquement – coté où se trouve la photo) Justificatif de domicile Attestation sur l’honneur de non-exercice d’une activité professionnelle (voir exemple en fin de page)
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[PDF] liste mots d'une syllabe
[PDF] programme de production
[PDF] monosyllabe liste
[PDF] les objectifs de la gestion de production
[PDF] goulot d'étranglement production exemple
1
Première demande de forfait Améthyste
INFORMATIONS GENERALES
Numéro de client Passe Navigo :
(votre Passe Navigo est valable 10 ans à compter de sa création) Nom :Prénom :
Nom de jeune fille :
Date de naissance :
Sexe : □ Masculin □ FémininAdresse :
Téléphone portable :
pour suivre votre demande par SMS)Téléphone fixe : Adresse email :
Nom et adresse du représentant légal ( si tuteur ou curateur) : Cachet du Centre Communal d"Action Sociale (facultatif) Cachet de l"association tutélaire (si tutelle ou curatelle personne morale)Date :
CHOIX DES ZONES DE DEPLACEMENT
Si vous ne remplissez pas l"une des cases ci-dessous, votre demande vous sera retournée. Le choix des zones est valable pendant 1 an et n"est pas modifiable en cours d"année. □ Zones 1 - 5 (46 €) Toute la région Ile-de-France □ Zones 2 - 5 (31 €)Toute la région Ile-de-France sauf
PARIS □ Zones 3 - 5 (25 €)
Toute la région Ile-de-France sauf
PARIS et communes limitrophes à
PARISPAIEMENT DE LA PARTICIPATION
Pour payer ma participation par prélèvement automatique annuel : je remplis le mandat de prélèvement
en page 3 et transmets un Relevé d"Identité Bancaire (RIB)- Ne pas fournir RIB d"un livret A. NE JAMAIS TRANSMETTRE DE CHEQUE AVEC VOTRE DEMANDEDECLARATION SUR L"HONNEUR
" Je déclare sur l"honneur avoir pris connaissance des conditions d"attribution du forfait Améthyste telles
que définies dans le Règlement Départemental d"Aide Sociale en vigueur à la date de ma
demande (consultable sur le site internet du Département : www.seine-saint-denis.fr) ».Toute fausse déclaration risque d"être punie d"une amende ou d"une peine d"emprisonnement (article 441-1 du Code Pénal)
Date : Signature du demandeur (obligatoire) :
2LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR
(en cas de pièce manquante, votre demande ne sera pas instruite et vous sera retournée)PIECES COMMUNES A TOUTES LES SITUATIONS
???? Copie de votre Passe Navigo compatible avec le forfait Améthyste? ? ? Copie d"une pièce d"identité (carte d"identité ou passeport de l"Union Européenne, titre de séjour en
cours de validité ou récépissé de la demande de renouvellement) ??? Copie du dernier avis de non imposition sur le revenu (hormis pour les anciens combattants et veuves de guerre)??? Copie d"un justificatif de domicile (quittance de loyer, EDF ....) ou déclaration d"hébergement établie
par l"hébergeant précisant la date d"arrivée exacte en Seine-Saint-Denis accompagnée d"une
copie de la pièce d"identité de l"hébergeant.PIECE SI TUTELLE OU CURATELLE
? ? ? Copie de l"ordonnance de jugement de tutelle ou curatellePIECES POUR LE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
???? Mandat de prélèvement (en page 3) ???? Relevé d"identité bancaire (RIB) hormis livret A
PIECES POUR LES PERSONNES AGEES DE 60 ANS ET PLUS (vous devez joindre obligatoirement au moins l"une de ces trois pièces à votre dossier) ???? Justificatif de pension de retraite ou de qualité de retraité(e) ou? ? ? ? Justificatif d"allocations chômage, RSA (Revenu de Solidarité Active), ASS (Allocation de Solidarité
Spécifique)
ou? ? ? ? Déclaration sur l"honneur certifiant ne plus exercer d"activité professionnelle ou n"avoir jamais
exercé une activité professionnelle? De plus, si vous bénéficiez de la CMUC-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) :
copie de l"attestation CMU-C PIECES POUR LES ANCIENS COMBATTANTS OU VEUVES DE GUERRE DE 65 ANS ET PLUS ? ? ? ? Pour les anciens combattants : copie de la carte de combattant émanant de l"ONAC (OfficeNational des Anciens Combattants)
??? Pour les veuves de guerre : copie de l"extrait du brevet de pension de veuve de guerre PIECES POUR LES PERSONNES AGEES DE MOINS DE 60 ANS• Titulaires d"une pension d"invalidité ou d"une rente pour accident du travail ou pour maladie
professionnelle :1) ???? Copie de la notification de décision du versement de la pension d"invalidité versée par le régime
de protection sociale du demandeur (sécurité sociale ou régime particulier)2) ???? Copie de la notification attestant le taux d"incapacité au travail
???? Talon de paiement de la pension ou rente • Titulaires d"une allocation adulte handicapé (AAH) :? ? ? ? Justificatif récent du versement de l"AAH émanant de la Caisse d"Allocations Familiales
? si travailleur handicapé : trois derniers bulletins de salaire délivrés par l"employeur ou le
Directeur de l"ESAT
PIECES A FOURNIR SI BENEFICE DE L"ALLOCATION CHEQUE TAXI L"ANNEE PRECEDENTE? ? ? ? Justificatifs des reçus concernant les courses effectuées en taxi ou par PAM 93 ou en services
adaptés, à hauteur de 182,94 € 3 En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le Département de la Seine-Saint-Denis àenvoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter
votre compte conformément aux instructions du Département de la Seine-Saint-Denis. En cas de contestation du prélèvement, vous pouvez être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
Référence unique du mandat : A remplir par le DépartementIDENTIFIANT CREANCIER SEPA
Nom, prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
DESIGNATION DU CREANCIER
Nom : Département Seine-Saint-Denis
Adresse : Hôtel du département - DPAPH
Code postal : 93 006
Ville : Bobigny
Pays : France
DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER
IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE (BIC) IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN)Type de paiement : ponctuel
Signé à : Signature :
Le (JJ/MM/AAAA) :
DESIGNATION DU TIERS DEBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUE (SI DIFFERENT DUDEBITEUR LUI
-MEME) : JOINDRE UN RELEVE D"IDENTITE BANCAIRE hormis livret A (au format IBAN BIC)DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER
FR 49 ZZZ 400611
4 Conditions générales du prélèvement automatiqueLes bénéficiaires de la prestation " forfait Améthyste » délivrée par le Conseil général de la Seine-Saint-
Denis sont redevables d"une participation financière, dont le règlement peut s"effectuer par un
prélèvement automatique annuel unique, selon les modalités décrites ci-après.1. Avis d"échéance
Si le forfait Améthyste est accordé au demandeur, le bénéficiaire reçoit en pièce jointe de la notification
d"attribution un avis d"échéance indiquant le montant, la date du prélèvement annuel à effectuer sur le
compte bancaire indiqué dans le mandat de prélèvement ci-dessus. Il comportera également les
informations suivantes : le N° RUM (Référence Unique du Mandat) et la date de signature de votre
mandat, utiles en cas de recours.2. Montant du prélèvement
Le montant du prélèvement annuel unique, c"est-à-dire effectué une seule fois pour l"année où le droit a
été accordé, correspond au montant de la participation financière du bénéficiaire du forfait Améthyste tel
que défini dans le Règlement Départemental d"Aide Sociale.3. Compte bancaire à utiliser
Le prélèvement automatique doit être réalisé sur un compte courant. Il n"est pas possible de prélever sur
un compte épargne ou un livret A.Toutefois, le prélèvement automatique peut être réalisé sur un compte courant autre que le vôtre. Il suffit
que la personne propriétaire du compte remplisse et signe le mandat de prélèvement.4. Echéance impayée
Si le prélèvement annuel, sur le compte désigné sur le mandat de prélèvement fourni par le redevable,
ne peut pas être honoré, celui-ci ne sera pas présenté à nouveau.L"échéance impayée devra être régularisée par le redevable directement auprès du Trésor public, après
réception de l"avis des sommes à payer qui lui aura été adressé.5. Renouvellement du mandat de prélèvement
Le redevable fournit à l"appui de chaque demande de renouvellement de son forfait Améthyste un
nouveau mandat de prélèvement dûment complété et signé, accompagné d"un nouveau Relevé
d"Identité Bancaire (RIB), désignant le compte sur lequel le prélèvement annuel doit être effectué.
6. Renseignements, réclamations, difficultés de paiement, recours
Tout renseignement concernant le montant de la participation financière des bénéficiaires et les
modalités de son règlement ou tout recours gracieux sont à adresser à Monsieur le Président du Conseil
départemental, Hôtel du Département, DPAPH, SPA, 93006 BOBIGNY Cedex. CNIL - Commission Nationale Informatique et Liberté.Les traitements relatifs à cette demande sont informatisés. Ils sont donc soumis aux dispositions de la Loi "Informatique et Liberté" du 6 janvier 1978 qui protège les droits et libertés
individuelles, Conformément à l"article 27 de cette loi, les personnes auprès desquelles sont recueillies des informations nominatives, sont informées :
1 - Toutes les réponses aux différents questionnaires sont obligatoires. Un défaut de réponse entraînera des retards ou une impossibilité dans l"instruction du dossier.
2 - Les destinataires des informations collectées sont exclusivement les administrations et organismes habilités à connaître des dossiers d"aide à domicile ou en établissement.
3 - En tout état de cause, les personnes concernées ont un droit d"accès et de rectification des informations nominatives stockées ou traitées informatiquement. Pour l"exercice de ce droit, il
convient de vous adresser, selon la prestation dont vous bénéficiez en justifiant de votre identité, à : Monsieur le Président du Conseil général, Hôtel du Département, 93006 Bobigny Cedex.
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