FORMULAIRE DE DEMANDE DE FORFAIt AMEthystE
o carte de ressortissante de l’ONAC de veuve d’ancien combattant (lors de la 1ère demande de forfait) o recto de l’avis d’imposition* ORPhELIN(E) DE GUERRE de 60 ans et plus Joindre une photocopie de : o carte de ressortissant(e) de l’ONAC ou livret de famille ou extrait de naissance (lors de la 1ère demande de forfait)
DEMANDE DE CARTE AMETHYSTE GRATUITÉ
DEMANDE DE CARTE AMETHYSTE GRATUITÉ permet de voyager gratuitement sur les réseaux SNCF-RATP banlieue en Ile-de-France (anciens combattants et veuves de guerre) Participation aux frais de dossier : 15 € o 1" demande en Seine-et-Marne o Renouvellement de la carte expirant le o code commune Nom P~noms Nom de jeune fille Date de
Première demande de forfait Améthyste
Copie de votre Passe Navigo compatible avec le forfait Améthyste Copie d'une pièce d’identité (carte d'identité ou passeport de l’Union Européenne, titre de séjour en cours de validité ou récépissé de la demande de renouvellement) Copie du dernier avis de non imposition sur le revenu (hormis pour les anciens combattants et
Renouvellement de forfait Améthyste
Si le forfait Améthyste est accordé au demandeur, le bénéficiaire reçoit en pièce jointe de la notification d’attribution un avis d’échéance indiquant le montant, la date du prélèvement annuel à effectuer sur le compte bancaire indiqué dans le mandat de prélèvement ci-dessus
TITRE DE TRANSPORT AMETHYSTE Liste des pièces à fournir
Formulaire de demande du titre de transport Améthyste Oui Oui Photocopie du Passe Navigo mois/semaine (et non un passe Intégral ou Imagin’R ) Oui Copie de la carte nationale d’identité ou du passeport (français ou européen-espace Schengen), ou du titre de séjour ou carte de résidant en cours de validité Oui
DEMANDE DE FORFAIT Règlement : Cadre réservé à l
AMÉTHYSTE réseau Île-de-France Signature Formulaire à retourner à Accueil du public Hôtel du Département DSJVV Service des Aides à la Mobilité 94054 Créteil Cedex Immeuble Pyramide 80, avenue du Général-de-Gaulle à Créteil Métro Créteil-L’Échat De 9 h à 12 h 30 et de 13 h30 à 17 h Fermé le 1er jeudi matin de chaque mois
Demande d’abonnement annuel NAVIGO AMÉTHYSTE PERSONNES
Les informations nominatives recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans le système d’information géré par le Conseil départemental de l’Essonne, aux fins de gestion des demandes du forfait Améthyste Après instruction et validation des dossiers, les données sont transmises
Demande d’abonnement annuel PERSONNES ÂGÉES PERSONNES EN
Forfait Navigo Améthyste Sur place Centre communal d’action sociale de votre commune (CCAS) Conseil départemental de l’Essonne Direction des transports et de la mobilité Tour Malte - Allée Héraclès 91000 Évry-Courcouronnes Paiement possible en espèces, chéques et par carte bancaire du lundi au vendredi, 91012 ÉVRY CEDEX
RENOUVELLEMENT CARTE NAVIGO AMÉTHYSTE
Copie de la Carte d’identité (recto-verso) Copie de la Carte Navigo Améthyste (recto uniquement – coté où se trouve la photo) Justificatif de domicile Attestation sur l’honneur de non-exercice d’une activité professionnelle (voir exemple en fin de page)
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