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ATTESTATION D’ADHÉSION CESU - URSSAF

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DEMANDE DE L’AIDE À LA CRÉATION ET À LA REPRISE - URSSAF

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es vous concernant auprès des organismes dont vous relevez.

AUTORISATION DE TÉLÉRÈGLEMENT

N° National d'émetteur

DÉSIGNATION du DEBITEURDÉSIGNATION DU CRÉANCIER

DÉSIGNATION DE L'ÉTABLISSEMENT TENEUR

DU COMPTE À DÉBITER

COMPTE À DÉBITER

Nom sigleAgence (ou centre)

Adresse

N°Rue

Code postal Ville

Signature :

Retournez ce document

complétéet accompagné d'un relevé d'identité bancaire(RIB), à raison d'une autorisation

par domiciliation, dans la limite de trois comptes pour chaque organisme.Codes

Établiss. Guichet N° de compteClé

RIB

Nomou raison sociale

Adresse

N°Rue

Code postal Ville

Nomou raison sociale

N° Siret :

Code postal VilleN° Rue

Adresse

Zone à compléter par l'organisme

bénéficiaire du télérèglement.N° Siret :

Raison sociale :

E-mail :........................................................................

.......................................................................................................Tél :........................................................................

Je soussigné(e) ........................................................................

représentant légal de l'entreprise désignée ci-dessous, autorise l'établissement bancaire teneur de mon compte à exécuter sur

ce dernier, si sa situation le permet, tous les ordres de débit ordonnés par mes soins et transmis par le créancier, organisme de

protection sociale, désigné ci-dessous.

En cas de litige sur un télérèglement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de

mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. Si vous confiez la gestion de vos obligations sociales à un tiers dé clarant (expert-comptable...), veuillez préciser ses coordonnées :quotesdbs_dbs22.pdfusesText_28

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