CERTIFICAT MEDICAL INITIAL DESCRIPTIF DES BLESSURES
Cachet du médecin ci-dessus : (ou document à imprimer sur le papier à en-tête du cabinet médical) CERTIFICAT MEDICAL INITIAL DESCRIPTIF DES BLESSURES
Modèle de certificat médical initial
Modèle de certificat médical initial sur demande spontanée de la victime Ce certificat doit être remis à la victime uniquement (ou son représentant légal s’il s’agit d’un mineur ou d’un majeur protégé, et si le représentant légal n’est pas impliqué dans la commission des faits)
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE
Certificat médical initial concernant une personne victime de violences HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2011 5 1 3 Thème et objectif des recommandations Ces recommandations de bonne pratique portent sur le certificat médical initial concernant une personne victime de violences
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Le certificat médical initial descriptif des blessures Con ointement Adresser les feuilles de soins et d'arrêt au Régime Maladie Obligatoire (Sécurité Sociale ou autre) Suivre la procédure indiquée par le SDIS Ensuite le dossier sera transmis à la Complémentaire ersonnelle ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE DE L'UNION - FOURNIR (selon votre cas)
Déclaration d’accident - FFME
• certificat médical initial descriptif des blessures Document à fin de remboursement à adresser ultérieurement : • décomptes originaux de Sécurité sociale ou de votre Mutuelle Conservez un double de votre déclaration
NOTICE : Constituer un dossier sinistre « Complet
Certificat médical initial descriptif des blessures (urgences, médecin traitant ) + Votre RIB Au fur et à mesure : nous envoyer les décomptes de votre mutuelle (à défaut, ceux de la Sécu avec une attestation sur l’honneur justifiant l’absence de mutuelle) Originaux des factures des professionnels de santé pour les actes
Fédération Française de Cyclotourisme
Nature de vos Blessures : Joindre le certificat médical initial descriptif des blessures Décès : [ ] cardiovasculaire - [ ] suite blessures Hospitalisation
Certificat médical descriptif dune victime de violence
des préjudices se fera à distance , après consolidation des lésions, par voie d'expertise médicale Plan de rédaction d'un certificat médical descriptif de coups et blessures : Le certificat médical doit être rédigé en termes simples , compréhensibles par un non médecin Il est destiné à la
Le pratique du certificat médical descriptif
Les 10 règles d’utilisation du certificat médical 1 - Rédiger le certificat de manière lisible, précise, sans termes techniques 2 - Indiquer le lieu de rédaction du certificat, dater et signer le certificat (ne pas 3 - Mentionner votre nom, prénom, coordonnées professionnelles, n° RPPS ou d’insription au Taleau de l’Ordre
Réservé à la MAE DÉCLARATION D’ACCIDENT N° FG PENDANT LA
CERTIFICAT INITIAL DESCRIPTIF DES LÉSIONS DENTAIRES Références : PENDANT LA DURÉE DES SOINS CONSÉCUTIFS À L’ACCIDENT : - Transmettre obligatoirement les feuilles de soins à la Caisse d’Assurance Maladie dont vous dépendez - Renvoyer au fur et à mesure, les originaux de décomptes de Sécurité Sociale ou de tous autres organismes
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1/2 COM06624 - V06/18 - Imp06/18 - Création graphique Allianz
À renvoyer dans les 5 jours à :
Fédération Française de la Montagne et de l'Escalade8/10, quai de la Marne
75019 Paris
Téléphone : 01 40 18 75 55 - Danica DODEV
Télécopie : 01 40 18 75 59Courriel : d.dodev@ffme.fr ou sinistres@ffme.frNuméro de contrat 55003726
33 (1) 40 25 15 24
Identité du blessé
NomPrénoms Adresse : N°_________ Rue/Bd/Av _______________________________________________________________________
______ Rés., Bât., Esc. , ________________________________________________________________________ ____________________ Code postal Commune ________________________________________________________________________ __ Date de naissance ________________________________________________________________________ __________________Tél. ___________________ Tél. portable ___________________ E-mail ______________________________________________
N° de licence FFME _________________________________Qualité du blessé : Dirigeant statutaire Sportif de haut niveauRégime de prévoyance
Le blessé est-il ?
assuré social travailleur indépendantSi non assuré social, indiqué la raison ________________________________________________________________________
___ N° immatriculation _______________________________________________________________________ ___________________ Régime complémentaire : le blessé a-t-il une mutuelle ? oui nonSi oui, précisez le nom et l'adresse _______________________________________________________________________
______ Avez-vous un autre contrat susceptible de garantir le présent accident ? (individuelle accident ou autre) oui nonSi oui, précisez :
-le nom de la compagnie _______________________________________________________________________ ____________ -l'adresse _______________________________________________________________________ _______________________ -le numéro de contrat _______________________________________________________________________ ______________Nature des garanties souscrites
base 11 € base + 14 € base ++ 21 € licence découverte IJ 1 IJ 2 IJ 3 Option VTT Option Trail Option Ski de piste Option Slackline/Highline Nom du club _______________________________________________________________________ ________________________ __________________Tél. ___________________ E-mail ________________________________________________________________________
_____Nom et adresse du correspondant _______________________________________________________________________
_______ Code postal Commune ___________________________________________________________________________ Autre assurance du club _______________________________________________________________________ _______________Renseignements concernant l'accident
Date et heure de l'accident à ______________ heuresLieu et département (nom du lieu-dit, de la falaise, etc.) _____________________________________________________________
Code postal Commune _________________________________ Dépt. Pays ________________________Contexte de l'activité pratiquée au moment de l'accident (cocher la ou les cases correspondantes)
L'accident s'est produit au cours :
d'une pratique loisir d'une compétition d'un entraînement d'un stage FFME - N° du stage __________________________________ ____Activité organisée par le club
oui nonActivité encadrée par le club
oui nonActivité individuelle (hors club)
oui non Aucun rapport avec l'exercice d'une activité (trajet, autre : précisez) : __________________________________________________Déclaration d'accident
2/2 COM06624 - V06/18 - Imp06/18 - Création graphique AllianzNiveau de pratique :
débutant expertNature de l'activité :
alpinisme ski de piste canyonisme expéditions lointaines escalade en falaise escalade sur SAE/en salle ski alpinisme raquette à neige escalade en bloc randonnée en montagne VTT slackline/highline trail autres Description circonstanciée de l'accident (veuillez être le plu s précis possible : déroulement, manoeuvre, matériel utilisé , analyse de la __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________Constat ou PV établi par :
Huissier Gendarmerie Autre Précisez : ____________________________________ N° du constat ou PV : _______________________________________________________________________ _________________Nom et adresse du ou des témoins : _______________________________________________________________________
_____ __________________________________ __________________________________Tél. : ___________________ E-mail : ________________________________________________________________________
___Zone, membre ou articulation concernée : _______________________________________________________________________
_Nature des blessures :
fracture entorse luxation contusion poly-traumatisme décès autre Précisez : ________________________________________________________________________ _________________________Durée de l'arrêt de travail ou éviction scolaire : ____________________________________________________________________
Implication de tiers dans l'accident :
Nom, adresse, assurance du responsable (tiers) ou co-responsable de l' accident : ________________________________________ __________________________________ __________________________________ Nom et adresse du tiers auquel vous avez causé des dommages (s'il y a lieu) : __________________________________________ __________________________________ __________________________________ Profession : ________________________________________________________________________ ________________________Nature de l'assurance du tiers : _______________________________________________________________________
_________Nature des dommages causés (corporels, matériels) : ______________________________________________________________