[PDF] DÉCLARATION SUR L’HONNEUR ATTESTATION SUR L’HONNEUR



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VOTRE ÉTAT CIVIL ET VOS COORDONNÉES

atteste sur l’honneur le’ xactitude et la complétude des informations ci-dessusJ’ Jai c’ onscience que je dois être en mesure Jai c’ onscience que je dois être en mesure de justifier, à tout moment, que je continue à remplir les conditions de délivrance du titre de séjour, que l’administration peut



ATTESTATION SUR L’HONNEUR - meurthe-et-mosellegouvfr

ATTESTATION SUR L’HONNEUR (Établie par chaque dirigeant et les actionnaires détenant plus de 25 des voix, parts ou droits de vote) (Articles L 123-11-3 à L 123-11-5 et 7 du Code de Commerce et Décret n°2009-1695 du 30 décembre 2009)



ATTESTE QUE - ariegegouvfr

ATTESTATION SUR L’HONNEUR à remplir par l’exploitant individuel (cas d’une entreprise individuelle) ou par chaque associé détenant plus de 25 de voix, parts sociales ou droits de vote ou dirigeant (cas d’une société)



ATTESTATION SUR L’HONNEUR - Oise

attestation sur l’honneur A remplir par l’exploitant individuel (cas d’une entreprise individuelle) ou par les dirigeants ou chaque actionnaire ou associé détenant plus de 25 de voix, parts sociales ou droits de vote (cas d’une société)



DÉCLARATION SUR L’HONNEUR ATTESTATION SUR L’HONNEUR

ATTESTATION SUR L’HONNEUR Je certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements figurant sur la présente déclaration et m’engage à fournir toutes pièces justificatives qui me sont et me seraient demandées Article L 135-1 du code de l’action sociale et de famille (CASF)



ÉTAT CIVIL & COORDONNÉES

PEC ou attestation sur l’honneur) En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent



ATTESTATION SUR L’HONNEUR Septembre 2018 POUR UNE DEMANDE DE

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations communiquées et je suis informé(e) que cette attestation pourra être produite en justice et que toute fausse déclaration de ma part m’expose à des sanctions pénales



Constitution du dossier de mariage - mairie-ploudiryfr

Attestation sur l’honneur Justificatif d’identité (carte d’identité ou passeport) Justificatif de domicile de moins de 3 mois Copie d’une facture de téléphone, d’électricité Certificat de notaire s’il est fait un contrat de mariage



I - ÉTAT CIVIL

- Attestation jointe dûment remplie VIII - PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER Je télécharge le dossier « Aide individuelle aux athlètes de haut niveau » sur le site www oise ou Je demande à ce qu’on me l’envoie par courrier postal J’envoie le dossier dûment renseigné par courrier ou par e-mail accompagné de toutes les pièces à

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ATTESTATION SUR L'HONNEUR

Je certifie sur l'honneur l'exactitude de tous les renseignements figurant sur la présente

déclaration et m'engage à fournir toutes pièces justificatives qui me sont et me seraient demandées.

Article L. 135-1 du code de l'action sociale et de famille (CASF)

" Le fait de percevoir frauduleusement ou de tenter de percevoir frauduleusement des prestations au titre de

l'aide sociale est puni des peines prévues par les articles 313-1, 313-7 et 313-8 du Code pénal ».

À, le

Signature du demandeur ou de son représentant légal

DÉCLARATION SUR L'HONNEUR

1 - État civil de l'intéressé(e)

Nom :____________________________Prénom(s) : __________________né(e) le ____________________à______________________

Adresse :____________________________________________________________________________________________________________________

Époux(se) de______________________________________________________né(e) le ____________________à______________________

Veuf(ve) de________________________________________________________décédé(e) le :______________à______________________

Divorcé(e)__________________________________________________________________________________________à ________________

Marié(e) avec contrat le :

sans contrat le :________________________________________________________________________à______________________

Nationalité :__________________________________________________________________________________________________________________

2 - Nom et coordonnées du notaire éventuel

3 - Renseignements concernant les avoirs du demandeur et/ou du conjoint

Toute la rubrique 3, recto et verso,est à faire compléter obligatoirement par les organismes

financiers.

Joindre un justificatif

précisant le montant des intérêts perçus ou capitalisés au titre de l'année pour chaque compte et valeur mobilière.

A - Biens mobiliers (LDD, plan d"épargne populaire, compte épargne logement, plan d"épargne logement,

etc...) + compte chèque postal - compte bancaire.

Nature des

comptesN° de compteOrganisme bancaireMontant du dépôtNom et coordonnées des personnes ayant procurationCachet de l"agence

1/44/4

SED cg71 Réf. 7620 10/2011

DireCTion De L'auTonoMie DeS perSonneS âgéeS eT DeS perSonneS HanDiCapéeS politique d'aide et d'action sociale

Département de Saône-et-Loire Hôtel du Département rue de Lingendes 71026 Mâcon Cedex 9

Tél. : 03 85 39 66 00 contact@cg71.fr www.cg71.fr

B - Valeurs mobilières

L"intéressé(e) et/ou son conjoint possèdent-ils des valeurs mobilières ? qOuiqNon

Nature des valeurs

(obligations, actions, b ons du trésor...)MontantOrganisme de dépôt (adresse)Coordonnées de la personne ayant p rocurationCachet de l"agence

4 - Biens immobiliers

A - L'intéressé(e) et/ou son conjoint sont-ils propriétaires de biens immobiliers ? qOui Joindre un extrait de la matrice cadastraleqNon Si non, une vente est-elle intervenue ? et du titre de propriétéJoindre une copie de l'acte Propriétaire : qen totalitéqen indivision - proportion L"intéressé(e) et/ou son conjoint sont-ils usufruitiers ? qOuiqNon

Mode d"acquisition du bien immobilier :

qAchatqSuccessionqDonationqLegs Nom et adresse du notaire ayant établi l"acte :

B - Désignation des biens

Adresse exacte

des biensNature des biens (maison, terrain, commerce...)Valeur estimative en ? (joindre une attestation)

Superficie

Montant de la location

ou du fermage* 2/4

C - Biens en viager

L"intéressé(e) et/ou son conjoint ont-ils vendu des biens en viager ? qOuiqNon

Joindre la copie de l'acte

Si oui date de l"acte de vente :

Nom et coordonnées du notaire :

Nom et coordonnées du débirentier :

Montant annuel de la rente :

Situation du bien vendu (adresse exacte):

5 - Donation

L"intéressé(e) et/ou son conjoint ont-ils consenti une donation ?qOuiJoindre la copie de l'acteqNon

Cette donation porte-t-elle sur des liquidités ? qOuiJoindre la capie de l'acteqNon

Pour quel montant ?

Cette donation a-t-elle été consentie devant un notaire qOuiJoindre la capie de l'acteqNon

Date de la donation :

Nom et coordonnées du notaire :

S"il s"agit de dons manuels non enregistrés par un notaire

Date de ces dons et montant :

Noms et coordonnées des bénéficiaires de ces dons manuels : La donation porte-t-elle sur un ou des biens immobiliers?qOuiJoindre la capie de l'acteqNon

Si oui date de l"acte de donation :

Nom et coordonnées du notaire :

Noms et adresses des bénéficiaires de la donation : Situation exacte des biens donnés (commune, rue n°) :

Valeur indiquée dans l"acte :

6 - L'intéressé(e) est-il(elle) bénéficiaire d'un contrat d'assurance-vie

souscrit en sa faveur par un tiers ? qOuiqNon

Joindre la copie de l'acte

7 - Contrat obsèques

Joindre la copie du contrat

Un contrat obsèques a-t-il été souscrit ?qOuiJoiiecteqNon

Auprès de quel organisme ?

Pour quel montant ?

ATTESTATION SUR L'HONNEUR à signer au verso TSVP 3/4 * Joindre un justificatif des sommes perçues

C - Assurance-vie

L"intéressé(e) et/ou son conjoint ont-ils souscrit un contrat d"assurance-vie ? qOuiqNon

Joindre la copie de l'acte

Date de souscription :

Auprès de quel organisme :

Nom et coordonnées de l"organisme gestionnaire : Montant du capital investi :Montant actuel du capital : Noms et coordonnées des bénéficiaires désignés en cas de décès :quotesdbs_dbs12.pdfusesText_18