PDF Date de l événement d origine Date de récidive, rechute ou aggravation. Date d expiration. Date de la visite. Membre supérieur Membre inférieur PDF



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ATTESTATION MÉDICALE N° d’assurance maladie Santé et sécurité

Date de l’événement d’origine Date de récidive, rechute ou aggravation Date de la visite A A A A M M J J A A A A M M J J A M J 14 jours ou moins plus de 14 jours ou Prénom et nom à la naissance Date de naissance Date d’expiration Année Mois Jour Sexe Année Mois Init Nom du professionnel de la santé N° de permis N° de groupe


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Membre supérieur Membre inférieur GaucheDroite Épaule Bras Coude Avant-bras GaucheDroite Date de l’événement d’origine Date de récidive, rechute ou aggravation Date de la visite A A A A M M J J A A A A M M J J A M J 14 jours ou moins plus de 14 jours ou Prénom et nom à la naissance Date de naissance Date d’expiration Année Mois Jour Sexe Année Mois Init Nom du


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DATE DE L’ÉVÉNEMENT Cette date correspond à celle de l’acte criminel ou de l’acte de civisme Dans le cas d’une rechute, d’une récidive ou d’une aggrava-tion, il s’agit de la date où celle-ci s’est manifestée LIMITATION FONCTIONNELLE QUI RÉSULTE DE LA BLESSURE Toute réduction ou restriction (résultant d’une blessure) de la capacité physique ou psychique d


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25 fév 1986 · tinction de race, de nationalité, de sexe et d'origine lorsqu'ils sont occupés à à compter de leur date d'exigibilité par un privilège sur les biens 
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S'il s'agit d'une blessure à un membre indiquer le côté : droit ou Date de l'événement d'origine ... Date de récidive



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