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Mon journal alimentaire
Nom : ____________________________
Numéro de dossier : __________________
Le journal alimentaire est un outil permettant d'avoir un aperçu de votre alimentation au cours d'une journée normale. Il permet de mettre en lumière certains aspects de vos habitudes qui devraient être travaillés avec la nutritionniste avant votre chirurgie afin de maximiser la réussite de cette dernière et d'obtenir les résultats escomptés.Dans ce journal
, chaque journée est représentée par une page recto-verso. Sur la première page vous trouverez un tableau vous permettant de faire un relevé détaillé de tout ce que vous avez mangé durant vo tre journée ainsi que des quantités de chaque aliment consommé. Veuillez également inscrire l'heure et le lieu du repas, la durée de ce dernier ainsi que les gens qui vous accompagnaient (amis, collègues, famille...). Vous trouverez également un endroit pour commenter votre niveau de faim avant le repas et votre niveau de satiété après le repas. Ind iquez sur une échelle de 1 à 10, où vous vous situez par rapport aux critère s suivant sPour la faim :
1 = Pas du tout faim
10 = Extrêmement faim
Pour la satiété
1 = Pas rempli du tout
10 = Extrêmement plein
Sur le verso de la page vous trouverez quelques questions de réflexion par rapport à vos repas, notamment afin de vous permettre de comparer votre assiette avec l'assiette santé. Vous pourrez également commenter vos pensées et humeurs au moment du repas afin de voir si ces dernières ont un impact sur vos apports alimentaires. Finalement si vous avez pratiqué une quelconque activité physique au cours de la journée c'est à cet endroit que vous pourrez le noter. Réalisé par Isabelle Morin, stagiaire en nutrition, février 2013Date: ____________________________________
Déjeuner
Heure: ______________
Lieu: _____________________________
Avec qui: _________________________
Dîner
Heure: ______________
Lieu: ___________________________
Avec qui: ________________________
Souper
Heure: ______________
Lieu: ________
____________________Avec qui: _________________________
Quantité Aliments Quantité Aliments Quantité Aliments _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ ____________________________ ____________________________ _ ___________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______________________ _____ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ _______ _______ _______ _______ _______ ____ ___ _______ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________Remarques
Niveau de faim avant le repas: _________
Niveau de satiété après le repas : _______Temps consacré au repas : ____________
Remarques
Niveau de faim avant le repas: ________
Niveau de satiété après le repas : ______Temps consacré au repas : ____________
Remarques
Niveau de faim avant le repas: ________
Niveau de satiété après le repas : ______Temps consacré au repas : ___________
Collation AM
Heure: ______________
Lieu: _____________________________
Avec qui: _________________________
Collation PM
Heure: ______________
Lieu: ____________________________
Avec qui: _________________________
Collation soir
Heure: ______________
Lieu: ____________________________
Avec qui: _________________________
Quantité Aliments Quantité Aliments Quantité Aliments _______ _______ ____________________________ ____________________________ _______ _______ ____________________________ ____________________________ _______ _______ _________ ___________________ ____________________________Date: ____________________________________
Déjeuner
Heure: ______________
Lieu: _____________________________
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