FORMULAIRE DINSPECTION PRÉRÉCEPTION
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FORMULAIRE DINSPECTION PRÉRÉCEPTION
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1.1 Renseignements généraux No dossier :
Adresse : Date de la visite : Ville : Nom de l'inspecteur :Raison sociale : N
o matricule :1.2 Répondants Propriétaire
Lors de la visite
Personne rencontrée : Fonction :
Cellulaire : Résidence : Télécopieur : Coordonnées :Bureau : Courriel :
Propriétaire
Nom :Adresse (rue, ville, code postal) :
Cellulaire :
Résidence : Télécopieur :
Coordonnées :
Bureau : Courriel :
1.3 Réservoir pétrolier (Champ d'application de la RBQ) N/A Réservoir de diésel : Nombre Capacité : Réservoirs d'essence : Nombre Capacité :
Emplacement (voir sur croquis) :
Installation électrique antidéflagrante dans un rayon de 6 m (20 pi) : Oui Non1.4 Génératrice N/A
Type : Mobile Stationnaire Autonome
Emplacement : (voir sur croquis)
Alimentation de la génératrice autonome : DiéselEssence Gaz naturel Propane
Capacité du réservoir, si applicable : Évent et tuyau de remplissage situé à l'extérieur : Oui Non
Interrupteur de transfert : Oui Non Local libre de matières combustibles : Oui Non
Branchement (si mobile ou stationnaire) : Pince Connecteur PermanentDégagement du tuyau d'échappement : À au moins 22 cm (9 po) du plafond 30 cm (12 po) à travers mur / plafond (manchon isolé)
1.5 Remarque
Formulaire d'inspection - Site exploitation agricole logo ville1.6 Plan d'implantation
Identification Type de bâtiment
Formulaire d'inspection - Bâtiment agricole
logo ville Bâtiment visité (description) : Identification sur plan d'implantation :2.1 Électricité (Champ d'application de la RBQ) N/A.
2.1.1 Entrée électrique principale secondaire N/A
Localisation (indiquer sur le plan) Capacité de l'interrupteur principal : Enveloppe isolante en bon état : Oui Non Mât de branchement : Stable Croche Endommagé Fixation inadéquatePanneaux accessibles : Oui Non
Remarque :
2.1.2 Panneau de distribution Localisation (indiquer sur le plan) N/A
Type d'emplacement : Sec Humide Mouillé Catégorie 1 Catégorie 2 Classe I Classe II Classe III
Type de panneau adéquat : Oui Non Panneaux accessibles : Oui Non
Protection : Disjoncteurs Fusibles Capacité de l'interrupteur principal :Remarque :
2.1.2 Panneau de distribution Localisation (indiquer sur le plan) N/A
Type d'emplacement : Sec Humide Mouillé Catégorie 1 Catégorie 2 Classe I Classe II Classe III
Type de panneau adéquat : Oui Non Panneaux accessibles : Oui Non
Protection : Disjoncteurs Fusibles Capacité de l'interrupteur principal :Remarque :
2.1.2 Panneau de distribution Localisation (indiquer sur le plan) N/A
Type d'emplacement : Sec Humide Mouillé Catégorie 1 Catégorie 2 Classe I Classe II Classe III
Type de panneau adéquat : Oui Non Panneaux accessibles : Oui Non
Protection : Disjoncteurs Fusibles Capacité de l'interrupteur principal :Remarque :
2.1.2 Panneau de distribution Localisation (indiquer sur le plan) N/A
Type d'emplacement : Sec Humide Mouillé Catégorie 1 Catégorie 2 Classe I Classe II Classe III
Type de panneau adéquat : Oui Non Panneaux accessibles : Oui Non
Protection : Disjoncteurs Fusibles Capacité de l'interrupteur principal :Remarque :
2.1.3 Câblage électrique N/A
Type : NMD90 TECK90 AC90 (BX) NMWU NMW Autres : Type de câblage adéquat : Oui NonProtection adéquate contre les rongeurs : Oui Non Conduit PVC : Oui Non Fixation adéquate : Oui Non
Remarque :
2.1.4 Rallonge électrique N/A
Utilisation permanente : Oui Non Si oui, précisez :Remarque :
2.1.5 Éclairage temporaire N/A
Utilisation permanente : Oui Non Si oui, précisez : Type Incandescente Fluorescente Halogène Quartz Autre :Lumière incandescente protégée : Oui Non Baladeuse : Oui Non
Remarque :
2.1.6 Prises, interrupteurs et boîtes de jonction N/A
Type adéquat : Oui Non
Remarque :
2.1.7 Éclairage N/A
Type d'éclairage adéquat : Oui NonRemarque :
Formulaire d'inspection - Bâtiment agricole
logo ville2.1.8 Protection contre la foudre N/A
Protection contre la foudre : Oui Non
Mise à la terre en bonne condition : Oui NonRemarque :
2.1.9 Équipements mécaniques (moteur) N/A
Remarque sur l'entretien
général :2.2 Chauffage (champ d'application de la RBQ) N/A
Plinthes électriques Aérothermes Chaufferette de chantier FournaiseType :
Chaudière à bois extérieur Autre :
Marque, modèle et série :
Type de chauffage convenable : Oui Non Installation convenable : Oui Non Alimentation : Électrique Propane Gaz naturel Biénergie Autre :Remarque :
2.3 Propane et gaz naturel (champ d'application de la RBQ) N/A
2.3.1 Propane
Réservoirs
Capacité des réservoirs :
Distance conforme : Oui Non
Installation convenable : Oui Non État du réservoir convenable : Oui Non
Utilisation : Chauffage Séchoir Génératrice Chariot élévateur Autre :
Canalisation
Protection convenable : Oui Non Bon état : Oui NonSupport convenable : Oui Non
2.3.2 Gaz naturel
Vanne de branchement accessible et dégagée : Oui Non Distance conforme : Oui Non
Utilisation : Chauffage Séchoir Génératrice Autre :2.3.3 Protection mécanique
Requise : Oui Non Présente : Oui Non N/A Convenable : Oui Non N/A
2.4 Entreposage de matières dangereuses N/A
Nom UN Emplacement Quantité
Remarque :
2.5 Extincteurs portatifs N/A
Type convenable : Oui Non Entretenu : Oui Non Accessible : Oui NonRemarque :
2.6 Isolant plastique N/A
Protection convenable : Oui Non
Remarque :
2.7 Intégrité structurale N/A
Remarque :
2.8 Issues N/A
Remarque :
Formulaire d'inspection - Bâtiment agricole
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Bâtiment Section Remarques supplémentaires
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