[PDF] Formulaire dinspection dun site dexploitation agricole

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Formulaire d'inspection - Site exploitation agricole logo ville

1.1 Renseignements généraux No dossier :

Adresse : Date de la visite : Ville : Nom de l'inspecteur :

Raison sociale : N

o matricule :

1.2 Répondants Propriétaire

Lors de la visite

Personne rencontrée : Fonction :

Cellulaire : Résidence : Télécopieur : Coordonnées :

Bureau : Courriel :

Propriétaire

Nom :

Adresse (rue, ville, code postal) :

Cellulaire :

Résidence : Télécopieur :

Coordonnées :

Bureau : Courriel :

1.3 Réservoir pétrolier (Champ d'application de la RBQ) N/A Réservoir de diésel : Nombre Capacité : Réservoirs d'essence : Nombre Capacité :

Emplacement (voir sur croquis) :

Installation électrique antidéflagrante dans un rayon de 6 m (20 pi) : Oui Non

1.4 Génératrice N/A

Type : Mobile Stationnaire Autonome

Emplacement : (voir sur croquis)

Alimentation de la génératrice autonome : Diésel

Essence Gaz naturel Propane

Capacité du réservoir, si applicable : Évent et tuyau de remplissage situé à l'extérieur : Oui Non

Interrupteur de transfert : Oui Non Local libre de matières combustibles : Oui Non

Branchement (si mobile ou stationnaire) : Pince Connecteur Permanent

Dégagement du tuyau d'échappement : À au moins 22 cm (9 po) du plafond 30 cm (12 po) à travers mur / plafond (manchon isolé)

1.5 Remarque

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1.6 Plan d'implantation

Identification Type de bâtiment

Formulaire d'inspection - Bâtiment agricole

logo ville Bâtiment visité (description) : Identification sur plan d'implantation :

2.1 Électricité (Champ d'application de la RBQ) N/A.

2.1.1 Entrée électrique principale secondaire N/A

Localisation (indiquer sur le plan) Capacité de l'interrupteur principal : Enveloppe isolante en bon état : Oui Non Mât de branchement : Stable Croche Endommagé Fixation inadéquate

Panneaux accessibles : Oui Non

Remarque :

2.1.2 Panneau de distribution Localisation (indiquer sur le plan) N/A

Type d'emplacement : Sec Humide Mouillé Catégorie 1 Catégorie 2 Classe I Classe II Classe III

Type de panneau adéquat : Oui Non Panneaux accessibles : Oui Non

Protection : Disjoncteurs Fusibles Capacité de l'interrupteur principal :

Remarque :

2.1.2 Panneau de distribution Localisation (indiquer sur le plan) N/A

Type d'emplacement : Sec Humide Mouillé Catégorie 1 Catégorie 2 Classe I Classe II Classe III

Type de panneau adéquat : Oui Non Panneaux accessibles : Oui Non

Protection : Disjoncteurs Fusibles Capacité de l'interrupteur principal :

Remarque :

2.1.2 Panneau de distribution Localisation (indiquer sur le plan) N/A

Type d'emplacement : Sec Humide Mouillé Catégorie 1 Catégorie 2 Classe I Classe II Classe III

Type de panneau adéquat : Oui Non Panneaux accessibles : Oui Non

Protection : Disjoncteurs Fusibles Capacité de l'interrupteur principal :

Remarque :

2.1.2 Panneau de distribution Localisation (indiquer sur le plan) N/A

Type d'emplacement : Sec Humide Mouillé Catégorie 1 Catégorie 2 Classe I Classe II Classe III

Type de panneau adéquat : Oui Non Panneaux accessibles : Oui Non

Protection : Disjoncteurs Fusibles Capacité de l'interrupteur principal :

Remarque :

2.1.3 Câblage électrique N/A

Type : NMD90 TECK90 AC90 (BX) NMWU NMW Autres : Type de câblage adéquat : Oui Non

Protection adéquate contre les rongeurs : Oui Non Conduit PVC : Oui Non Fixation adéquate : Oui Non

Remarque :

2.1.4 Rallonge électrique N/A

Utilisation permanente : Oui Non Si oui, précisez :

Remarque :

2.1.5 Éclairage temporaire N/A

Utilisation permanente : Oui Non Si oui, précisez : Type Incandescente Fluorescente Halogène Quartz Autre :

Lumière incandescente protégée : Oui Non Baladeuse : Oui Non

Remarque :

2.1.6 Prises, interrupteurs et boîtes de jonction N/A

Type adéquat : Oui Non

Remarque :

2.1.7 Éclairage N/A

Type d'éclairage adéquat : Oui Non

Remarque :

Formulaire d'inspection - Bâtiment agricole

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2.1.8 Protection contre la foudre N/A

Protection contre la foudre : Oui Non

Mise à la terre en bonne condition : Oui Non

Remarque :

2.1.9 Équipements mécaniques (moteur) N/A

Remarque sur l'entretien

général :

2.2 Chauffage (champ d'application de la RBQ) N/A

Plinthes électriques Aérothermes Chaufferette de chantier Fournaise

Type :

Chaudière à bois extérieur Autre :

Marque, modèle et série :

Type de chauffage convenable : Oui Non Installation convenable : Oui Non Alimentation : Électrique Propane Gaz naturel Biénergie Autre :

Remarque :

2.3 Propane et gaz naturel (champ d'application de la RBQ) N/A

2.3.1 Propane

Réservoirs

Capacité des réservoirs :

Distance conforme : Oui Non

Installation convenable : Oui Non État du réservoir convenable : Oui Non

Utilisation : Chauffage Séchoir Génératrice Chariot élévateur Autre :

Canalisation

Protection convenable : Oui Non Bon état : Oui Non

Support convenable : Oui Non

2.3.2 Gaz naturel

Vanne de branchement accessible et dégagée : Oui Non Distance conforme : Oui Non

Utilisation : Chauffage Séchoir Génératrice Autre :

2.3.3 Protection mécanique

Requise : Oui Non Présente : Oui Non N/A Convenable : Oui Non N/A

2.4 Entreposage de matières dangereuses N/A

Nom UN Emplacement Quantité

Remarque :

2.5 Extincteurs portatifs N/A

Type convenable : Oui Non Entretenu : Oui Non Accessible : Oui Non

Remarque :

2.6 Isolant plastique N/A

Protection convenable : Oui Non

Remarque :

2.7 Intégrité structurale N/A

Remarque :

2.8 Issues N/A

Remarque :

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2.10 Remarques supplémentaires

Bâtiment Section Remarques supplémentaires

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Remarques supplémentaires

Bâtiment Section Remarques supplémentaires

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