[PDF] DEMANDE DE RÉEXAMEN DUNE RÉCLAMATION DE NIVEAU 2

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ANNEXE B - APPENDICE 7

DEMANDE DE RÉEXAMEN D'UNE RÉCLAMATION DE

NIVEAU 2

AVERTISSEMENT

La présente

Demande de réexamen d'une réclamation de niveau

2 est un élément du processus de

règlement à l'amiable. Au stade de la présentation du formulaire de réclamation, l'évaluateur

indépendant1 a examiné l'information que vous avez fournie afin de déterminer le montant de votre indemnité.

Le règlement a

donné lieu à l'établissement de niveaux d'indemnisation. Dans les cas où la réclamation

relevait clairement du niveau 1 ou du niveau 2, l'évaluateur indépendant l'a traitée sans convoquer

d'entretien. Les demanderesses dont la réclamation est classée au n iveau 2 peuvent toutefois demander à

l'évaluateur indépendant de réexaminer sa décision. La demanderesse doit alors démontrer deux

choses :

1. l'existence de motifs raisonnables de convoquer un entretien pour trancher la réclamation;

2. l'existence de documents ou de renseignements auxquels elle n'a pas eu raisonnablement accès

avant l'expiration de la période de 60 jours suivant la présentation de son formulaire de réclamation. Vous avez seulement 30 jours à compter de la date à laquelle vous avez reçu la décis ion de l'évaluateur indépendant vous informant que votre réclamation est classée au niveau 2 pour lui demander de réexaminer sa décision. Veuillez transmettre tout nouveau document en même temps que la présente demande de réexamen.

La décision

de réexamen que rendra l'évaluateur indépendant ne peut ni être portée en appel, ni faire l'objet d'une demande de contrôle judiciaire.

Si vous avez des questions sur le présent formulaire ou sur le processus indépendant de réclamation,

composez le XXXX o u envoyez vos questions par courriel à XXXX.

Le formulaire doit être rempli et envoyé à l'administrateur, avec les documents à l'appui et autres

documents pertinents et une photocopie d'une pièce d'identité délivrée par un gouvernement. S'il est

plus utile de le faire ainsi, vous pouvez remplir le formulaire en ligne sur le serveur protégé géré par

l'administrateur. Si vous préférez le remplir à la main, retournez-le par la poste et NON par courriel. Si

vous avez reçu le formulaire par la poste, utilisez à cette fin l'enveloppe-réponse timbrée qui l'accompagnait. Si vous n'avez pas d'enveloppe -réponse, mettez le formulaire et tous les documents nécessaires dans une enveloppe que vous adresserez comme suit :

Lettre confidentielle

Bureau de l'administrateur XXX

XXX

TOUTES LES RÉCLAMATIONS SONT CONFIDENTIELLES.

1

D'autres évaluateurs pourraient être désignés pour participer au processus d'entretien et prendre des décisions en ce qui

concerne les réclamations de niveaux 3 à 6. Lorsqu'il y a renvoi à l'évaluateur indépendant, cela peut comprendre tout autre

évaluateur désigné.

2

DEMANDE DE REXAMEN DUNE RCLAMATION DE NIVEAU 2

DEMANDE DE RÉEXAMEN D'UNE RÉCLAMATION DE NIVEAU 2 Vous pouvez cocher toutes les cases qui s'appliquent

à vous :

Employée municipale

Employée de district régional

Employée d'un organisme sans but lucratif

Bénévole

Commissionnaire

Gendarme spéciale surnuméraire

Consultante

Entrepreneure

Employée de la fonction publique (non visée par le règlement Merlo et Davidson)

Étudiante

Membre d'un service de police intégré ou personne d'un organisme ou d'un service de police extérieur

Personne ainsi positionnée travaillant ou faisant du bénévolat à la GRC (préciser le rôle rempli ici : _______________________________)

Prénom(s) Nom de famille

Autres noms sous lesquels vous

êtes connue (par exemple nom de jeune fille, surnoms)

Nom au moment de travailler ou de faire du b

énévolat à la GRC

Poste Numéro et nom de la rue Numéro d'appartement, de case postale ou de route rurale

Ville/Village Province/Territoire Code postal

2 ADRESSE POSTALE

1 NOM

PARTIE A : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

3

DEMANDE DE REXAMEN DUNE RCLAMATION DE NIVEAU 2

Peut-on laisser un message à ce numéro?

Oui Non

Téléphone résidentiel

Peut-on laisser un message à ce numéro?

Oui Non

Cellulaire

Peut-on envoyer un message à ce courriel?

Oui Non

Courriel

Quel est le meilleur moyen de communiquer avec vous? Téléphone résidentiel Cellulaire Poste Courriel Oui Non Dans l'affirmative, veuillez fournir les renseignements suivants :

Nom du tuteur ou du représentant personnel

Numéro et nom de la rue Numéro d'appartement, de case postale ou de route rurale

Ville/Village Province/Territoire Code postal

Numéro de téléphone Numéro de télécopieur Courriel Oui Non Dans l'affirmative, veuillez fournir les renseignements suivants :

Nom de l'avocat

Numéro et nom de la rue Numéro du bureau

Ville/Village Province/Territoire Code postal

Numéro de téléphone Numéro de télécopieur Courriel

5 VOUS FAITES-VOUS REPRSENTER PAR UN AVOCAT?

4 AVEZ-VOUS UN TUTEUR OU UN REPRSENTANT PERSONNEL?

3 COORDONNES

4

DEMANDE DE REXAMEN DUNE RCLAMATION DE NIVEAU 2

PARTIE B

- MOTIFS RAISONNABLES EXIGEANT L'APPLICATION DE LA PROCÉDURE ÉTABLIE POUR LES NIVEAUX 3 À 6

Dites -nous pourquoi votre rclamation devrait tre rexamine.

Dans l'espace prévu ci-dessous, expliquez de façon aussi détaillée que possible à l'évaluateur indépendant

pourquoi votre réclamation devrait être examinée selon la procédure établie pour les niveaux 3 à 6 :

Ajoutez autant de pages que n

écessaire pour donner une réponse complète à la question.

DEMANDE DE REXAMEN DUNE RCLAMATION DE NIVEAU 2

5

PARTIE C - AUTRES DOCUMENTS OU RENSEIGNEMENTS

Veuillez nous fournir tout document ou renseignement supplmentaire.

Dans l'espace prévu ci-dessous, dites-nous quels autres documents ou renseignements vous aimeriez que

l'évaluateur indépendant prenne en considération. Veuillez joindre tout document supplémentaire à votre

demande de réexamen.

Dans l'espace prévu ci-dessous, dites-nous pourquoi vous n'aviez pas raisonnablement accès à ces documents

ou renseignements avant l'expiration de la période de 60 jours suivant la présentation de votre formulaire de

réclamation :

Ajoutez autant de pages que n

écessaire pour donner une réponse complète à la question.

DEMANDE DE REXAMEN DUNE RCLAMATION DE NIVEAU 2

6

DÉCLARATION

Je,_________________________

______________________ , demeurant dans la ville ou la municipalité de _________________________________ , dans la province ou le territoire de _____________________,

DÉCLARE SOLENNELLEMENT CE QUI SUIT :

Je comprends que l'administrateur ou l'évaluateur indépendant peut vérifier la véracité de mes

déclarations et allégations en se procurant auprès de tiers, y compris mon employeur, l'organisation pour

laquelle je faisais du bénévolat ou la GRC, les renseignements nécessaires pour évaluer correctement

ma demande de réexamen. L'évaluateur indépendant doit présenter à la demanderesse tout

renseignement pouvant aller à l'encontre de ses allégations et lui donner l'occasion de le réfuter.

J'atteste que tous les renseignements fournis dans la présente demande de réexamen d'une réclamation

de niveau

2 sont exacts, qu'ils aient été fournis par moi ou en mon nom. Si quelqu'un a rempli le

formulaire de demande de réexamen d'une réclamation de niveau 2 pour moi, je confirme que la

personne m'a lu tout ce qu'elle avait écrit et annexé audit formulaire, si j'en ai eu besoin pour comprendre

le contenu du formulaire rempli et des documents qui y ont été annexés, et je confirme que ces

renseignements sont exacts. JE RECONNAIS QUE LE FAIT DE SIGNER LA PRÉSENTE DEMANDE DE RÉEXAMEN D'UNE RÉCLAMATION DE NIVEAU 2 A LE MÊME EFFET QUE SI J'AVAIS PRÉSENTÉ L'INFORMATION CONTENUE DANS LADITE DEMANDE ET DANS SES PIÈCES JOINTES EN COUR SOUS SERMENT (OU SOUS AFFIRMATION SOLENNELLE). Signature du tmoin Signature de la demanderesse (ou du tuteur) (Le témoin doit être un commissaire aux serments ou une personne que vous connaissez personnellement. Il doit vous voir signer le formulaire, mais n 'est pas tenu de le lire.)

Nom du tmoin en caractres dimprimerie

Date (jour/mois/année) Date (jour/mois/année)quotesdbs_dbs32.pdfusesText_38

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