[PDF] PIÈCES FOURNIES DEMANDE DE CANDIDATURE AU CONCOURS

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Imp. de ChabrolINFORMATIONS CNIL :

Les données figurant sur ce bordereau sont obligatoires pour le classement au concours, à l'exception du numéro de téléphone et de fax,

et feront l'objet de traitements interrégionaux au sein des DRASS pour les inscriptions et les convocations. Sous réserve d'accord de la CNIL, elles seront

communiquées au CNCI pour faire l'objet d'un traitement informatique permettant aux candidats de choisir leur affectation au plan national. Dans ce cas et en application

du chapitre 5 de la loi n° 78.17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, tout candidat justifiant de son identité aura le droit d'obtenir

communication des informations nominatives le concernant auprès du CNCI et de les faire éventuellement rectifier.

PIÈCES FOURNIES

(Cocher les cases correspondantes) Ré f .: Arrêté du19/7/2001

Je soussigné(e) dépose

un dossier complet comportant les pièces suivantes :

Formulaire d'inscription

servant en outre de déclaration sur l'honneur (mentionnée au point 2 de l'art. 3)

Photocopie pièce d'identité

Photocopie titre de séjours

Copie du diplôme

de doctorat

Attestation

individualisée reconnaissant que le diplôme postulé permet l' ex ercice de la spécialité dans le p a ys d'o r igine

Attestation du candidat

reconnaissant être informé qu'il ne peut prêtendre à l'exercice de la médecine en

France

Certificat de Nationalité

Toutes les pièces devront

être rédigées en français

ou traduites par un traducteur assermenté Pour les candidats résident en France : à adresser au ministèr e de la santé, DHOS - bureau M4 - 8 avenue de Ségur 75350 PARIS 07 SP Pour les candidats résident à l'étranger : à déposer aupr ès des Ambassades de France - service coopération et action cultur ell e DEMANDE DE CANDIDATURE AU CONCOURS D'INTERNAT EN MEDECINE A TITRE ETRANG

ER ANNEE

Médecin étran

g er ne resso r tissant pas d'un État membre de l'Union Eu r opéenne ou de la Principauté d'Andorre NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE (réservé à la DRASS)

N° d'inscription DRASS15 16

3

Je soussigné(e) demande mon inscription aux concours d'Internat en Médecine à titre étranger

NOM (nom de naissance pour les femmes mariées)01

PRÉNOMS

(indiquer deux prénoms) 02

NOM DU CONJOINT(pour les femmes mariées)03

DATE DE NAISSANCE04

PAYS DE NAISSANCE06

CODE CENTRE D'EXAMEN OU PAYS . 07

ADRESSE :CHEZ X..., LIEU-DIT08

(identique à celle indiquée (éventuellement) sur les enveloppes)

BÂTIMENT/ESCALIER09

(éventuellement)

N° ET RUE10

LOCALITÉ11

(code postal et ville)

PAYS12

TÉLÉPHONE :........................................................................ FAX :........................................................................ ........................................(voir liste des codes jointe)

JJMMAA

1 pour masculin

SEXE

2 pour féminin

05

OPTION DE CANDIDATURE DANS LA DISCIPLINE

Entourer la lettre correspondant à la discipline choisie

SPÉCIALITÉS

MÉDICALES

M

13GYNECOL.

MEDICALE

GCBYS

SPÉCIALITÉS

CHIRURGICALESBIOLOGIE

MÉDICALEPSYCHIATRIESANTÉ

PUBLIQUEPÉDIATRIEGYNÉCOLOGIE

OBSTÉTRIQUE

ANESTHÉSIOLOGIE

RÉANIMATION

CHIRURGICALEDES de candidature : ........................................................................

......................................................................................... 14 (voir liste des codes jointe)

(en toutes lettres) lettre chiffres J'atteste sur l'honneur ne pas m'être présenté(e) de

ux fois aux épreuves du concours d'Internat en Médecine (concours d'internat étudiant et concours réser-

vé aux médecins étrangers). Je m'engage, sous peine d'annulation de ma candidature, à ne pas fournir d'informations erronées.

DATE ÉCRIRE " LU ET APPROUVÉ » SIGNATURE

DATE LIMITE

D'INSCRIPTION :

Voir arrêté ouverture

(cachet de La Poste faisant foi) P O A

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Liste des codes et des pays à utiliser pour renseigner la case 7

Code paysCode paysCode paysCode pays

100 France

101 Danemark

102 Islande

103 Norvège

104 Suède

105 Finlande

106 Estonie

107 Lettonie

108 Lituanie

109 Allemagne

110 Autriche

111 Bulgarie

112 Hongrie

114 Roumanie

115 République tchèque et

slovaque

116 Bosnie-Herzegovine

117 République de Macédoine

118 Belarus

119 Croatie

120 Kazakhstan

122 Pologne

123 Russie

124 Géorgie

125 Albanie

126 Grèce

127 Italie

130 Andorre

131 Belgique

132 Grande Bretagne

133 Gibraltar

134 Espagne

135 Pays-Bas

136 Irlande

137 Luxembourg

138 Monaco

139 Portugal

140 Suisse

143 Chypre

144 Malte

145 Slovénie

146 Arménie

147 Azerbaïdjan

148 Moldavie

149 Yougoslavie

155 Ukraine

201 Arabie- Saoudite

203 Irak

204 Iran

205 Liban

206 Syrie

207 Israël

208 Turquie

209 Jérusalem

211 Turkménistan

212 Afghanistan

213 Pakistan

214 Ouzbekistan

216 Népal

217 Chine

218 Japon

219 Thaïlande

220 Philippines

222 Jordanie

223 Inde

224 Birmanie

225 Brunei

226 Singapour

227 Malaisie

229 Maldives

231 Indonésie

234 Cambodge

235 Sri- Lanka

236 Taïwan

238 Corée du Nord

239 Corée du sud

240 Koweït

241 Laos

242 Mongolie

243 Vietnam

246 Bangladesh

247 Emirats arabes unis

248 Qatar

249 Bahreïn

250 Oman

251 Yémen

301 Egypte

302 Libéria

303 Afrique du sud

304 Gambie

309 Tanzanie

310 Zimbabwe

312 République Démocratiquedu Congo

314 Guinée Equatoriale

315 Ethiopie

316 Libye

318 Somalie

320 Namibie

321 Burundi

322 Cameroun

323 Centrafrique

324 République du Congo

325 Sao Tomé et Principe

326 Côte d'Ivoire

327 Bénin

328 Gabon

329 Ghana

330 Guinée

331 Burkina -Faso

332 Kenya

333 Madagascar

334 Malawi

335 Mali

336 Mauritanie

337 Niger

338 Nigeria

339 Ouganda

340 Rwanda

341 Sénégal

342 Sierra Léone

343 Soudan

344 Tchad

345 Togo

346 Zambie

347 Botswana

348 Lesotho

350 Maroc

351 Tunisie

352 Algérie

391 Swaziland

392 Guinée Bissao

393 Mozambique

395 Angola

399 Djibouti

401 Canada

404 Etats Unis

405 Mexique

406 Costa Rica

407 Cuba

408 République Dominicaine

409 Guatemala

410 Haïti

411 Honduras

412 Nicaragua

413 Panama

414 El Salvador

415 Argentine

416 Brésil

417 Chili

418 Bolivie

419 Colombie

420 Equateur

421 Paraguay

422 Pérou

423 Uruguay

424 Vénézuéla

425 Grenade

426 Jamaïque

433 Trinité et Tobago

434 Barbade

437 Surinam

500 Cap Vert

501 Australie

502 Nouvelle -Zélande

Listes des codes des spécialités (D.E.S.) à utiliser pour renseigner la case 14 DISCIPLINES D'INTERNATCODES D.E.S. et INTITULES DES SPECIALITES

Spécialités médicales

M01 Anatomie et cytologie pathologiques

M03 Cardiologie et maladies vasculaires

M04 Dermatologie et vénérologie

M05 Endocrinologie et métabolismes

quotesdbs_dbs50.pdfusesText_50

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