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Formulaire de désignation de mandataire(s) ou

suppression de mandat(s) F502

1. Objet du formulaire

Le présent formulaire s'adresse au représentant légal d'une structure.

Il a pour objet de permettre la désignation de mandataire(s), ou la suppression de mandats précédemment établis.

Un mandataire peut représenter le représentant légal pour :

•Commander des moyens d"identication électronique (MIE) distribués par l"Agence du Numérique en Santé (ANS) ;

Mettre en opposition des cartes en cas de perte, vol ou dysfonctionnement ou révoquer des certicats ;

Demander la réfection des codes condentiels perdus (réédition des plis sécurisés) ;

Actualiser les données relatives aux porteurs de MIE.Dans le cadre de ce mandat, le mandataire est habilité à signer tout formulaire relatif aux MIE.

Il dispose pour ce faire et en fonction de sa profession d"une carte CPE, CPA ou CPS.2. Prérequis à la demandeAvoir signé le contrat d'adhésion aux services de l'ANS relatifs aux moyens d'identification électronique (hors structures libérales), et avoir pris

connaissance des Conditions Générales d'Utilisation (CGU) des moyens d'iden tification électronique délivrés par l'ANS Le représentant légal doit disposer d'une carte active (CDE, C

DA ou CPS) ;

Pour la désignation de mandataire(s), avoir identifié la ou les personne(s) à désigner en tant que mandataires, ayant déjà des cartes en cours de

validité.3. Identification du client (L'ensemble des champs doit être complété)

3.1 Identification de la structure ayant signé un contrat d'adhésion avec l'ANS

Structure

Dénomination de la structureFINESS

(uniquement pour les structures prenant en charge des patients / usagers) ou

N°SIRET

Représentant légal

Nom

PrénomǾ

Je certifie avoir lu et accepté les conditions générales d'utilisation relatives aux moyens d'id

entification électronique.6. Prochaines étapesLe

représentant légal de la structure est informé par email de la bonne réception et du transfert de sa demande au service concerné

pour traitement ; L'ANS procède à la désignation de mandataire(s) ou la suppressi on de mandat(s) et met à jour les droits associés.

4. Informations spécifiques

Désignation de mandataire(s) ou suppression de mandat(s)Inscrivez ici la liste des personnes physiques à désigner en tant que mandataireCivilitéNom d"usage

PrénomN° RPPS

(1) / ADELI (2) / Matricule (3) N° de carte CPXDésignation en tant que mandataireSuppression d'un mandat Mme M. Mme M. Mme M. Mme M. Mme

M. Mme

M.

5. Pièces justificatives à joindre

Pour les nouveaux mandataires désignés :

Photocopie recto/verso d'un justificatif d'identité (carte d'identité, passeport, permis de conduire, carte de séjour ou de résident) Si le mandataire exerce une profession intégrée au RPPS.

Si le mandataire exerce une autre profession de santé pouvant bén

éficier d'une carte CPS.

S le mandataire exerce une profession autre que celles précitéesDate

Cachet de la structure

Je certifie exactes les informations mentionnées Il est rappelé que les fraudes et tentatives de fraude sont passible

s de sanctions pénales et peuvent conduire à la suspension de l'instruction de vo tre demande ou au retrait des droits dont le bénéfice est demandé - Son utilisation, sa reproduction ou sa diffusion sans

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