Formulaire de demande(s) auprès de la MDPH
Nom de naissance : Si vous résidiez à l'étranger précisez votre date d'entrée en France : ... Si vous avez déjà un n° de dossier MDPH
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COMMUNE DU DERNIER DOMICILE Aide ménagère – bénéficiaire statut personne handicapée ... Prénoms. Date et lieu de naissance. N° sécurité sociale.
Formulaire de demande - MDPH
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Formulaire de demande(s) auprès de la Maison départementale de l'autonomie. (Formulaire CERFA 13788*01 ci-joint). ? Certificat médical daté de moins de 6
Dossier de demande daide départementale - TRANSPORT
Joindre à la demande l'avis de transport de la MDA en cours de validité. ÉLÈVE OU ÉTUDIANT. Nom : Prénom : Civilité : M. Mme Date de naissance :.
Dossier de demande daide départementale - TRANSPORT
Joindre à la demande l'avis de transport de la MDA en cours de validité. ÉLÈVE OU ÉTUDIANT. Nom : Prénom : Sexe : M. F. Date de naissance :.
NOTICE EXPLICATIVE
Rappel : n'hésitez pas pour rédiger cette rubrique
DOSSIER DALLOCATION DEPARTEMENTALE PERSONNALISEE
Vous vous apprêtez à déposer une demande d'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) à domicile ou en établissement. Afin que votre demande puisse être
NOM - Val-de-Marne
Pour la formulation de vos demandes et l’expression de votre projet de vie la MDPH votre CCAS l’Espace départemental des solidarités (EDS) et les associations de personnes handicapées peuvent vous aider « Penser à conserver une copie de votre dossier et des documents qui y sont joints » ADRESSE : MDPH du Val-de-Marne
![Formulaire de demande(s) auprès de la MDPH Formulaire de demande(s) auprès de la MDPH](https://pdfprof.com/Listes/20/12072-20modelea_8pag1c41.pdf.pdf.jpg)
Espace réservé
P 11 1 0 6 0 1 G
DMDPHTampon dateur de la MDPH
Formulaire de demande(s)
auprès de la MDPHN° 13788*01
A - Identification de l'enfant ou de l'adulte concerné par la dem andeNom de naissance :
Nom d'épouse ou nom d'usage :
Prénom(s) :
Sexe :
Masculin
Féminin
Nationalité :
Française
EEE ou Suisse
AutreDate de naissance :
Lieu de naissance :
Code postal :
Commune : Pays :
Si vous résidiez à l'étranger, précisez votre date d'entrée en France : N° de sécurité sociale :
Nom de l'organisme de sécurité sociale :
Si vous avez déjà un n° de dossier MDPH, précisez :Le n° :
Dans quel département ? A2 - Adresse actuelle de l'enfant ou de l'adulte concerné par la dem andeN° :
Rue :Complément d'adresse :
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Fax :Adresse électronique :
Si vous avez élu domicile auprès d'un organisme (association, centre d'hébergement ou d'action sociale), précisez lequel : A3 - Autorité parentale ou délégation d'autorité parentale (p our les mineurs)MèrePère Nom :Prénom :
N° et Rue :
Complément d'adresse :
Code postal :
Commune :
Téléphone :Fax :
Adresse électronique :
Espace réservé
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Nom : Prénom :
Précisez qui détient l'autorité parentale :Mère
Père
Les deux
Autre Si autre, précisez les coordonnées de la personne ou organisme :N° :
Rue :Complément d'adresse :
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Fax :Adresse électronique :
A4 - Représentant légal (pour les adultes - le cas échéant)Tutelle
Curatelle simple
Curatelle renforcée
AutreNom de la personne ou organisme :
Adresse de la personne ou organisme : N° :
Rue :Complément d'adresse :
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Fax :Adresse électronique :
A5 - Identification de l'organisme payeur de prestations familialesPrécisez le numéro d'allocataire :
CAF MSA AutreNom et prénom de l'allocataire :
Nom de l'organisme :
Adresse de l'organisme : N° :
Rue :Complément d'adresse :
Code postal :
Commune :
A6 - Situation familiale de l'adulte concerné ou ayant la charge de l' enfantVous êtes
Célibataire
Marié(e)
En couple sans être marié(e)
Séparé(e), divorcé(e), veuf(ve)
Depuis le :
Nombre d'enfants à charge :
Si vous êtes en couple, précisez l'identité de votre conjoin t(e) :Nom de naissance :
Prénom(s) :
Date de naissance :
A7 - Situation professionnelle de l'adulte concerné ou ayant la charge de l'enfantVousVotre conjoint(e)
Salarié(e)
y compris apprentissage depuis le :Type de contrat :
Date de début du contrat :
Date de fin du contrat :
en milieu protégé ESAT depuis le :Espace réservé
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Nom : Prénom :
VousVotre conjoint(e)
Stagiaire de la formation professionnelle
depuis le :Le stage est-il rémunéré ?
Oui Non Oui NonNom de votre employeur :
ou organisme de formationAdresse de votre employeur :
N° et Rue :
ou organisme de formationComplément d'adresse :
Code postal :
Commune :
Téléphone de votre employeur :
ou organisme de formationNon salarié(e)
depuis le : y compris exploitant agricole, prof. LibéralePrécisez à quel régime vous cotisez :
Inscrit(e) comme demandeur d'emploi
depuis le :Indemnisé(e) depuis le :
Recevez-vous l'Allocation Solidarité Spécifique Oui Non Oui NonRetraité(e)
depuis le :Recevez-vous l'Allocation
Supplémentaire Personne Agée
Oui Non Oui NonAvez-vous demandé une pension de retraite
Oui Non Oui NonBénéficiaire d'une pension
depuis le :Catégorie de la pension d'invalidité :
1 2 3 1 2 3Rente accident du travail :
Oui Non Oui NonRecevez-vous l'Allocation
Supplémentaire d'Invalidité
Oui Non Oui Non Autre depuis le : (Arrêt maladie, maternité, étudiant, bénéficiaire RMI,AAH ...)
Précisez :
A8 -Autre situation de la personne concernée
Vous êtes hébergé(e) ou accueilli(e) en établissement mé dico-socialVous êtes hospitalisé(e)
Autres cas, précisez :
Nom de l'établissement :
Adresse de l'établissement :
N° : Rue :
Complément d'adresse :
Code postal :
Commune :
A9 - Logement de la personne concernée ou de la personne ayant l'enfant à chargeLocataire, sous-locataire ou co-locataire
Hébergé(e) chez un particulier (famille, ami...) Propriétaire ou accédant à la propriétéAutres, précisez :
Espace réservé
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Nom : Prénom :
B - Expression des attentes et besoins de la personne concernée - (Projet de vie)Ce paragraphe "
Projet de vie » vous invite à vous exprimer librement sur vos attentes et vos besoins en relation avec votre
situation. Il est facultatif et vous pourrez le modifier à tout mom ent. Il donne un éclairage à l'équipe pluridisciplinaire d'é valuation pour construire votre Plan personnalisé de compensation.Précisez, si vous le souhaitez, vos attentes et besoins en termes de communication, santé, scolarité, formation, travail,
logement, vie quotidienne, vie affective, vie familiale, loisirs ...Pour un enfant sourd, veuillez indiquer votre choix ou son choix, de mode(s) de communication dans le domaine de l'éducation
et de l'enseignementLangue française avec ou sans LPC (Langue française Parlée Complétée) OU Bilinguisme (LSF
: Langue des Signes Française + langue française) (Si vous manquez de place, n'hésitez pas à poursuivre sur papi er libre) Je souhaite être aidé(e) par un professionnel de la MDPH pour ex primer mes attentesquotesdbs_dbs32.pdfusesText_38[PDF] COMMUNE DE GORCY REGLEMENT DE LOTISSEMENT
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[PDF] Immeuble Aprilium 114 boulevard Marius Vivier Merle 69439 LYON Cedex 03 Tél. : 0 974 50 20 20 - Fax : 04 78 53 65 18 - www.april.