Violences conjugales et intrafamiliales :
afin d'établir le Certificat Médical Initial (CMI) et l'Incapacité Totale de Accueil et prise en charge au cabinet dentaire des victimes de violences.
Principes et textes Rédaction
certificat médical initial concernant une personne victime de violences ». Tél : 01 44 34 78 80
Repérage des femmes victimes de violences au sein du couple
Spécificité du repérage en cabinet dentaire . Modèles de Certificat médical initial . ... Conseil national de l'Ordre des médecins.
Repérage des femmes victimes de violences au sein du couple
Établir un certificat médical (Annexe 4) une attestation professionnelle rapprocher du Conseil départemental de l'ordre des chirurgiens-dentistes.
des étudiants diplômés en UE sans pratique clinique
dans la formation initiale des chirurgiens-dentistes européens. de certificat médical initial et de certificat médical d'aggravation.
Certificat médical initial concernant une personne victime de
la victime ou sur réquisition judiciaire le certificat médical initial est ou dentaire comporte normalement l'établissement par le chirurgien-dentiste
LE CERTIFICAT MEDICAL INITIAL REPÈRES FONDAMENTAUX
intitulé « Certificat médical initial concernant une personne victime de violences ». L'exercice du chirurgien-dentiste « comporte normalement
Certificat médical initial concernant une personne victime de
Le certificat médical de violences volontaires ou de blessures involontaires ne peut être établi que par un médecin en titre et inscrit au tableau de l'ordre
Fiche praticien 22 12 16
Un modèle de CSBD est disponible en téléchargement sur le site de l'Ordre national des chirurgiens dentistes (lien). Le certificat est composé de deux parties :
22, rue Émile Ménier | BP 2016 | 75761 Paris Cedex 16 | Tél : 01 44 34 78 80 | courrier@oncd.org | www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr
MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL
INITIAL
Nota bene : Ce modèle de CMI proposé à titre a été voulu le plus complet possible. Il est
téléchargeable sur le site de Il convient de le compléter avec les éléments dont vous disposez suite à
clinique de la personne. Si vous ne disposez pas des éléments nécessaires, ou si vous ne savez pascomment le faire, vous en aucun cas obligé de remplir tous les item (ce peut être le cas, par exemple, pour
ou le DFP). important est de reporter les constats effectués au cours de clinique.Entête praticien
Je soussigné(e), docteur ............................................................................................................................................................................ ,
Chirurgien-dentiste, certifie avoir examiné le (date) ...................................................................... , à ................. heure(s) .......................... ,
M/ Mme/ Mlle/ (nom et prénom) .....................................................................................................................................................
Né(e) le (date en toutes lettres) ..................................................................................................................................................................
(Éventuellement) accompagné(e) de ..........................................................................................................................................................
FAITS RAPPORTES PAR LA
PERSONNE (COMMEMORATIFS)
Cette que : " Le (date) .................................................................................... à .................. heures .......................
A (lieu) ....................................................................................................................................................................................................... ,
EXAMEN CLINIQUE
ce jour : ..................................................................................................................................................................................
- exo buccal : ............................................................................................................................................................................
- buccal ............................................................................................................................................................................
(Joindre +/- photographies et radiographies ) CERTIFICATS ATTESTATIONS | MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL INITIAL| V.13 JUIN 2019 PAGE : 2 SUR 222, rue Émile Ménier | BP 2016 | 75761 Paris Cedex 16 | Tél : 01 44 34 78 80 | courrier@oncd.org | www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr
LES SIGNES RESSENTIS PAR LE PATIENT sont : .....................................................................................................................................................
ÉTAT ANTERIEUR (SI CONNU)
si et examinée récemment)Au ....................................................... .........................................................
TRAITEMENT
Ce jour, le traitement consiste en (si un traitement a été réalisé ce jour le préciser) : .................................................................................
ÉVOLUTION
Noter l : ............................................................ (A noter : toutes les réserves ; Voir note)LE COUT ACTUEL DES TRAITEMENTS EST de : .....................................................................................................................................................
(Si chiffrage possible. +/-joindre un devis)La situation actuelle est transitoire et le dossier pourra être ré-ouvert en cas de complications.
RISQUE DE DEFICIT FONCTIONNEL PERMANENT (DFP) : .......................................................................................................................................
(Facultatif ; Voir note)INCAPACITE TOTALE DE TRAVAIL (ITT) ............................................................................................................................................................
Le cas échéant (voir note).
Certificat fait à ............................................................................. , le (date en toutes lettres) ...................................................................
Et remis en mains propres à .................................................................................................................. , pour faire valoir ce que de droit.
SIGNATURE ET TAMPON DU CHIRURGIEN-DENTISTE
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