[PDF] PARCOURS DE SOINS PARCOURS DE SANTÉ PARCOURS DE

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2 Ont contribué à l'élaboration de ce document : Les Agences régionales de santé (ARS) Au niveau national : L'Agence Nationale d'Appui à la Performance (ANAP) ; la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) ; la Délégation à la stratégie des systèmes d'information de santé (DSSIS) ; la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) ; la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) ; la Direction générale de la santé (DGS) ; la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques et la Direction de la sécurité sociale (DSS). Le Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales (SGMCAS) a assuré la coordination des travaux. Pour nous faire part de vos remarques et observations, écrivez-nous à l'adresse suivante en mentionnant en objet "Lexique parcours » : secretariat.ars-pilotage-national@sg.social.gouv.fr

1 Introduction Les parcours répondent à la nécessaire évolution de notre système de santé liée à la progression des maladies chroniques et des situations de perte d'autonomie. Ils se définissent comme la prise en charge globale du patient et de l'usager dans un territoire donné au plus près de son lieu de vie, avec une meilleure attention portée à l'individu et à ses choix, nécessitant l'action coordonnée des acteurs de la prévention, de la promotion de la santé, du sanitaire, du médico-social, du social, et intégrant les facteurs déterminants de la santé que sont l'hygiène, le mode de vie, l'éducation, le milieu professionnel et l'environnement. Les parcours ont une dimension temporelle qui est d'organiser une prise en charge du patient et de l'usager coordonnée dans le temps, et spatiale dans un territoire et la proximité de leur domicile. Leur réussite r epose sur la participat ion et l'implicatio n des pat ients et des usagers, sur l'intervention efficace et coordonnée des acteurs du système de soins, des servi ces et ét ablissements médico-sociaux et sociaux, des collectivités locales, des autres services de l'Etat et des organismes de protection sociale. Le lexique de A à Z vous propose la définition des concepts les plus fréquemment évoqués dans les parcours. Cette mise à jour du document de 2012 est contemporaine de la loi de modernisation de notre système de santé dont un des axes majeurs est de faciliter au quotidien le parcours de santé des Français. Dans ce lexique, vous retrouverez 3 niveaux de définition des concepts : Normatif Les sources sont des normes internationales (OMS), des textes législatifs (Code de la santé publique, Code de la sécurité sociale, Code de l'action sociale et des familles, etc..) ou des règlements (décrets, arrêtés, instructions, circulaires). Référence publique Les sources sont des textes émanant d'autorités publiques : ministères, opérateurs

(Haute autorité de santé, Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, Institut de recherche et documentation en économie de la santé, Caisses nationales, etc..). Usité Les sources sont la littérature nationale et internationale et l'usage par les professionnels de santé. Nota bene: Pour la rédaction de ce lexique, et compte tenu du calendrier législatif, les références juridiques les plus récentes sont celles du texte de loi de modernisation de notre système santé adopté en dernière lecture à l'Assemblée nationale le 17 décembre 2015 (TA n°650). Une mise à jour sera réalisée si nécessaire à la suite de la saisine du Conseil constitutionnel, et des futurs décrets d'application de la Loi.

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4

Lexique des parcours

ƒ Sommaire

A 14

ƒ Accès ............................................................................................................................. 14

Accès aux données de santé ................................................................................................... 14

Accès ou accessibilité aux soins .............................................................................................. 14

Accès aux soins des personnes handicapées ............................................................................ 15

ƒ Accueil de jour ................................................................................................................ 15

ƒ Accompagnement ............................................................................................................ 16

Accompagnement global ........................................................................................................ 16

Accompagnement médico-social ............................................................................................. 16

Accompagnement sanitaire .................................................................................................... 16

Accompagnement social ......................................................................................................... 17

ƒ Acteur ............................................................................................................................ 17

Acteurs de deuxième recours .................................................................................................. 17

Acteurs de premier recours .................................................................................................... 17

ƒ Aide-Allocation ................................................................................................................ 17

Aide au retour à domicile après hospitalisation (ARDH) ............................................................. 17

Allocation adulte handicapé (AAH) .......................................................................................... 17

Allocation personnalisée d'autonomie (APA) ............................................................................. 18

Prestation de compensation du handicap (PCH) ....................................................................... 18

ƒ Action de santé libérale en équipe (Asalée) ........................................................................ 18

B 19

ƒ Bassin ............................................................................................................................ 19

Bassin de santé ..................................................................................................................... 19

Bassin de vie ......................................................................................................................... 19

C 20

ƒ Centre ............................................................................................................................ 20

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5

Centre de ressources ............................................................................................................. 20

Centre de ressources en soins primaires ............................................................. 20

Centre de santé (CDS) ........................................................................................................... 20

Centre de santé pluriprofessionnel universitaire. .................................................. 21

Centre expert ........................................................................................................................ 21

Centre local d'information et de coordination (CLIC) ................................................................. 21

ƒ Check-list implémentation ................................................................................................. 21

ƒ Chemin clinique ............................................................................................................... 21

Voir Unité pédagogique d'intégration (UPI) .............................................................................. 22

ƒ CNIL- Données de santé ................................................................................................... 22

ƒ Commission .................................................................................................................... 22

Commissions de coordination des politiques publiques de santé ................................................. 22

Commission de coordination des politiques publiques de prévention ...................... 22 Commission de coordination des politiques publiques médico-sociales ................... 23

Commission des usagers des établissements de santé .............................................................. 23

ƒ Communauté .................................................................................................................. 23

Communauté hospitalière de territoire (CHT) ........................................................................... 23

Communauté professionnelle territoriale de santé .................................................................... 24

ƒ Complexité ...................................................................................................................... 24

Voir parcours de santé complexe ............................................................................................ 24

ƒ Conférence de territoire.................................................................................................... 24

ƒ Conseil ........................................................................................................................... 25

Conseil local de santé mentale (CLSM) .................................................................................... 25

Conseil territorial de santé (CTS) ............................................................................................ 25

ƒ Continuité ....................................................................................................................... 25

Continuité des soins............................................................................................................... 25

Continuité des soins en médecine ambulatoire ..................................................... 26

Continuité du parcours de soins .............................................................................................. 26

ƒ Continuum ...................................................................................................................... 26

ƒ Contrat ........................................................................................................................... 26

Contrat local de santé ............................................................................................................ 26

Contrat territorial de santé ..................................................................................................... 27

Contrat territorial de santé mentale .................................................................... 27

ƒ Convention ..................................................................................................................... 27

Convention de groupement hospitalier de territoire .................................................................. 27

ƒ Coopération .................................................................................................................... 28

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6

Coopérations entre professionnels de santé ............................................................................. 28

Acte de soins .................................................................................................... 28

Compétence ..................................................................................................... 28

Dérogation ....................................................................................................... 28

Délégant .......................................................................................................... 28

Délégué ........................................................................................................... 28

Transfert .......................................................................................................... 28

Voir protocole pluriprofessionnel ........................................................................ 29

Voir protocole de coopération (champ sanitaire) .................................................. 29

Coopérations territoriales ....................................................................................................... 29

Coopération conventionnelle .............................................................................. 29

Voir communauté hospitalière de territoire (CHT) .................................. 29

Voir convention .................................................................................. 29

Voir fédération médicale inter-hospitalière ............................................. 29

Voir groupement hospitalier de territoire (GHT) ..................................... 29

Coopération organique ...................................................................................... 29

Voir groupement de coopération sanitaire (GCS).................................... 29 Voir groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS) ....... 29

Voir protocole de coopération (champ sanitaire) .................................................. 29

ƒ Coordination ................................................................................................................... 29

Pour les niveaux " macro », voir commissions de coordination des politiques publiques de santé . 30

Voir commission de coordination des politiques publiques médico-sociales ............. 30 Voir commission de coordination des politiques publiques de prévention ................ 30

Coordination clinique de proximité .......................................................................................... 30

Coordination de l'évolution du système de santé par l'agence régionale de santé ........................ 31

Coordination des soins ........................................................................................................... 31

Coordination des soins de premier recours visant à soulager la douleur ................. 31

Coordination territoriale de second niveau en santé mentale ..................................................... 32

Coordonnateur de parcours patient ......................................................................................... 32

Voir gestionnaire de cas .................................................................................... 33

Voir médecin coordonnateur en EHPAD ............................................................... 33

Voir médecin traitant "BB ................................................................................... 33

D 33

ƒ Démocratie sanitaire ........................................................................................................ 33

Voir conférence de territoire ................................................................................................... 33

Voir conseil et conseil territorial de santé (CTS) ........................................................................ 33

Voir contrat local de santé ...................................................................................................... 33

Voir contrat territorial de santé ............................................................................................... 33

ƒ Déterminants sociaux de santé ......................................................................................... 34

ƒ Développement professionnel continu ................................................................................ 34

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7

ƒ Diagnostic territorial partagé ............................................................................................. 34

Diagnostic territorial partagé en santé mentale ........................................................................ 35

ƒ Dossier ........................................................................................................................... 36

Dossier médical partagé .................................................................................................... 36-37

Dossier pharmaceutique ......................................................................................................... 37

ƒ Droit du malade au libre choix .......................................................................................... 38

E 38

ƒ Education ....................................................................................................................... 38

Education pour la santé ......................................................................................................... 38

Education thérapeutique (des patients) ................................................................................... 38

Voir empowerment ................................................................................................................ 39

ƒ Efficience ........................................................................................................................ 39

ƒ Empowerment ................................................................................................................. 39

ƒ Enseignant référent ......................................................................................................... 40

ƒ Equipe ............................................................................................................................ 40

Equipe de soins primaires .................................................................................. 40

Equipe de suivi de la scolarisation ........................................................................................... 40

Equipe mobile ....................................................................................................................... 41

Equipe mobile de gériatrie extra-hospitalière (EMGEH) ......................................... 41

Equipe mobile psychiatrie-précarité (EMPP) ......................................................... 41

Equipe mobile de soins palliatifs (EMSP) ............................................................. 41

EHPAD""""""""""""""""B .......................................................................................................... 41

Equipe pluridisciplinaire .......................................................................................................... 41

Equipe pluriprofessionnelle en maison de santé pluriprofessionnelle ........................................... 41

ƒ Etablissement .................................................................................................................. 42

Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ............................... 42

Etablissement scolaire de référence ........................................................................................ 42

Etablissement support ........................................................................................................... 42

ƒ Exercice coordonné .......................................................................................................... 42

Voir acteurs de premier recours et acteurs de deuxième recours ................................................ 43

Voir coordination clinique de proximité .................................................................................... 43

Voir coordination des soins ..................................................................................................... 43

Voir coordination territoriale de second niveau ......................................................................... 43

Voir coordonnateur de parcours patient ................................................................................... 43

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8

Voir matrice de maturité en soins primaires ............................................................................. 43

ƒ Evaluation ....................................................................................................................... 43

Evaluation médico-économique ............................................................................................... 43

Evaluation multidimensionnelle ............................................................................................... 44

F 44

ƒ Facilitateurs .................................................................................................................... 44

ƒ Fédération médicale inter-hospitalière ................................................................................ 44

ƒ Filière de soins ................................................................................................................ 45

Voir gestion de cas (Case Management) .................................................................................. 46

Voir groupe opérationnel de synthèse (GOS) ............................................................................ 46

Voir patient traceur................................................................................................................ 46

ƒ Fragilité .......................................................................................................................... 46

Fragilité en soins ambulatoires ................................................................................................ 46

Fragilité de la personne âgée .................................................................................................. 46

G 47

ƒ Gestion de cas (Case Management) ................................................................................... 47

ƒ Gestionnaire de cas ......................................................................................................... 47

ƒ Groupe opérationnel de synthèse (GOS) ............................................................................ 47

ƒ Groupement .................................................................................................................... 48

Groupement de coopération sanitaire (GCS) ............................................................................ 48

Groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS) ................................................ 48

Groupement hospitalier de territoire (GHT) .............................................................................. 49

H 49

ƒ Hébergement agréé ......................................................................................................... 49

ƒ Hospitalisation ................................................................................................................. 50

Hospitalisation - évitable, non pertinente, inadéquate, médicalement non justifiée ...................... 50

Voir ré-hospitalisation évitable ........................................................................... 50

Hospitalisation à domicile ....................................................................................................... 50

I 51

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9

ƒ Infirmier(e) ..................................................................................................................... 51

Infirmier(e) coordinateur(rice) en cancérologie ........................................................................ 51

Infirmier(e) coordonnateur(rice) en EHPAD .............................................................................. 51

ƒ Inégalités de santé .......................................................................................................... 51

ƒ Institut national des données de santé ............................................................................... 52

ƒ Intégration ...................................................................................................................... 52

ƒ Interprétariat linguistique ................................................................................................. 53

L 53

ƒ Lettre de liaison ............................................................................................................... 53

M 53

ƒ Maison............................................................................................................................ 53

Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) ..................................................... 53

Maison de santé pluriprofessionnelle (MSPP) ............................................................................ 54

Voir équipe pluriprofessionnelle en maison de santé pluriprofessionnelle ................ 54

Voir projet de santé .......................................................................................... 54

Maison de santé pluriprofessionnelle universitaire ............................................... 54

ƒ Matrice de maturité en soins primaires ............................................................................... 54

ƒ Médecin .......................................................................................................................... 54

Médecin coordonnateur en EHPAD .......................................................................................... 54

Médecin généraliste de premier recours ± Les missions. ............................................................ 55

Médecin spécialiste de premier ou de deuxième recours - Les missions. ..................................... 56

Médecin traitant .................................................................................................................... 56

ƒ Médecine personnalisée ................................................................................................... 56

ƒ Médiation sanitaire ........................................................................................................... 57

ƒ Messagerie sécurisée de santé (MSS) ................................................................................ 57

(MAIA) ......................................................................................................................... 57

ƒ Mission ........................................................................................................................... 58

Missions des établissements de santé ...................................................................................... 58

Mission locale ........................................................................................................................ 58

N 59

ƒ Non-recours aux soins ...................................................................................................... 59

O 59

ƒ Observance du traitement ................................................................................................ 59

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10

ƒ Organisation ................................................................................................................... 59

Organisation relais ................................................................................................................. 59

P 59

ƒ Pacte territoire santé ........................................................................................................ 59

ƒ Parcours ......................................................................................................................... 60

Parcours de santé .................................................................................................................. 61

Parcours de santé complexe .............................................................................. 61

Parcours de Santé des Ainés (PSA) - Personnes Agées en Risque de Perte Voir coordination clinique de proximité ................................................. 62 Voir plan personnalisé de santé (PPS) dans le cadre de Paerpa .............. 62

Parcours de soins .................................................................................................................. 62

Parcours de soins coordonné ............................................................................. 62

Parcours de soins coordonné pour les enfants de moins de 16 ans.... .... 63

Parcours de soins personnalisé ........................................................................... 63

Parcours de vie ..................................................................................................................... 63

Parcours de formation personnalisé des élèves handicapés ................................... 64

Parcours fluidifié pour les personnes handicapées ................................................ 65

Voir transmission d'informations entre les professionnels participant à la prise en charge sanitaire,

médico-sociale et sociale des personnes âgées en risque de perte d'autonomie ............................................... 66

ƒ Patient ............................................................................................................................ 66

Patient expert (formé en ETP et ayant suivi une formation soignant en ETP) .............................. 66

Patient traceur ...................................................................................................................... 66

ƒ Permanence des soins ...................................................................................................... 66

Permanence des soins en médecine ambulatoire ...................................................................... 66

Voir régulation téléphonique .............................................................................. 67

ƒ Pertinence des soins hospitaliers et ambulatoires ................................................................ 67

Voir hospitalisation : évitable, non pertinente, inadéquate, médicalement non justifiée ................ 67

Voir ré-hospitalisation évitable ................................................................................................ 67

Voir revue de pertinence des soins .......................................................................................... 67

ƒ Plan personnalisé ............................................................................................................. 67

Plan de services individualisé .................................................................................................. 68

Plan personnalisé de compensation du handicap (PPCH) ........................................................... 68

Plan personnalisé de santé (PPS) dans le cadre de Paerpa ........................................................ 69

Plan régional santé environnement ......................................................................................... 69

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11

ƒ Pôle de Santé de Territoire (PST) ...................................................................................... 70

ƒ Politique explicite de déploiement des parcours .................................................................. 70

ƒ Polypathologie ................................................................................................................. 70

ƒ Pratiques avancées .......................................................................................................... 71

durée (ALD) .................................................................................................................. 71

ƒ Prestataire de santé à domicile (PSAD) .............................................................................. 71

ƒ Prévention ...................................................................................................................... 71

ƒ Professionnels ressources ................................................................................................. 72

ƒ Programme ..................................................................................................................... 72

Programme d'accompagnement au retour à domicile après hospitalisation (PRADO) .................... 72

Programme personnalisé ........................................................................................................ 72

Programme personnalisé de l'après cancer (PPAC) ............................................... 72

Programme personnalisé de soins (PPS) ............................................................. 72

. Programme personnalisé de soins en cancérologie (PPS Cancérologie)

........................................................................................................................................... 73

(PRAPS)"" ........................................................................................................................................... 73

ƒ Projet ............................................................................................................................. 73

3URÓHP GH VMQPp SRXU F376 0MLVRQ GH VMQPp RX pTXLSHV GH VRLQV SULPMLUHV" ........................... 73

Projet de soins informatisés (PSI) ........................................................................................... 74

Projet personnalisé de scolarisation (PPS) ................................................................................ 74

Projet pilote ou prototype....................................................................................................... 74

Projet régional de santé ......................................................................................................... 74

Projet territorial de santé mentale ........................................................................................... 75

ƒ Promotion de la santé ...................................................................................................... 75

ƒ Protocole ........................................................................................................................ 76

Protocole pluriprofessionnel .................................................................................................... 76

Protocole de coopération (champ sanitaire) ............................................................................. 76

R 76

ƒ Référent parcours de santé (RPS)...................................................................................... 76

ƒ Régulation téléphonique ................................................................................................... 76

ƒ Ré-hospitalisation évitable ................................................................................................ 77

ƒ Répertoire opérationnel des ressources (ROR) .................................................................... 77

ƒ Responsables des organisations relais ................................................................................ 77

ƒ Réseau de santé .............................................................................................................. 77

ƒ Revue de pertinence des soins .......................................................................................... 77

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