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PRÉFET DES PYRÉNÉES-ATLANTIQUES

Sous-préfecture de Bayonne - Pôle étrangers Courriel : pref-étrangers-bayonne@pyrenees-atlantiques.gouv.fr

DEMANDE DE DUPLICATA OU DE MODIFICATION DE TITRE

( CHANGEMENT D'ADRESSE OU D'ÉTAT CIVIL) Veuillez adresser le dossier par courrier en recommandé à l'adresse suivante :

Sous-préfecture de Bayonne

2, avenue allées Marines

- Pôle étrangers/citoyenneté- Duplicata/ Modification de titre - Voie postale -

CS 50 003- 64109 Bayonne cedex

ATTENTION : SEULS LES DOSSIERS COMPLETS SERONT ACCEPTES - PAS D'ENVOI DE

TIMBRES FISCAUX DANS LE DOSSIER

Tout changement de domicile doit être déclaré dans les 3 mois ( article R321-8 du Ceseda)

Vous serez convoqué pour la prise des empreintes digitales et, le cas échéant, la remise d'un

récépissé de demande de modification de titre ou de duplicata Lors du rendez-vous en sous-préfecture , vous devrez ramener les originaux des documents Merci de renseigner les informations suivantes : □ Duplicata □ Changement de domicile...... □ Changement de département □ Changement d'état civil

4 avenue des allées marines - BP 3- 64109 BAYONNE cedex - Tél. 05 40 17 27 27 - Télécopie 05 59 25 49 72

www. pyrenees-atlantiques .gouv.frPHOTO

Cadre réservé à l'administration :

ETAT CIVIL

□ Monsieur□ Madame

NOMPRENOM

NOM D'USAGE

DATE NAISSANCE : - - / - - / - - - - -LIEU DE NAISSANCE : NATIONALITE :DATE D'ENTREE EN FRANCE:- - / - - /- - - -

TITRE DE SEJOUR :

Numero :

valable du - - / - - /- - au - - /- - /

DATE D'ENTREE EN FRANCE : - - /- - /

PASSEPORT :

Numéro

Valable du - - /- - /- - au - - /- - /- -

COORDONNEES

ADRESSE

ADRESSE MAIL

N° DE TELEPHONE

SITUATION FAMILIALE

□ célibataire □ marié(e) □divorcée □veuf □pacsé(e)

Nom du conjointPrenom du conjoint

Date de naissance du conjointLieu de naissance

Nationalité du conjointPays de résidence du conjoint

Date du mariage ou du PACS

Votre conjoint est il titulaire d'un titre de séjour ? Oui Non

Si oui, n° Etranger :

Fait à , le

Signature

4 avenue des allées marines - BP 3- 64109 BAYONNE cedex - Tél. 05 40 17 27 27 - Télécopie 05 59 25 49 72

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