[PDF] INTUBATION ET EXTUBATION DU PATIENT DE REANIMATION

1 Recommandations Formalisées d'Experts INTUBATION ET EXTUBATION DU PATIENT DE REANIMATION RFE commune SFAR- SRLF Société Française d'Anesthésie et de Réanimation Société de Réanimation de Langue Française R En collaboration avec les Sociétés SFMU, GFRUP, ADARPEF, SKR Société Française de Médecine d'Urgence, Groupe Francophone de Réanimation et Urgences Pédiatrique, Association Des Anesthésistes-Réanimateurs Pédiatriques d'Expression Française, Société Kinesitherapeutes de Réanimation INTUBATION AND EXTUBATION OF THE ICU PATIENT Auteurs: H. Quin tard, E. l'He r, J. Pottecher, F. Adne t, JM Const antin, A. Dejo ng, P. Diemunsch, R. Fess eau, A. Freynet, C. Girault , C. Guitt on, Y. Hamonic, E. Maury, A . Mekontso-Dessap, F. Michel, P. Nolent, S. Perbet, G. Prat, A. Roquilly, K. Tazarourte, N. Terzi, A. Thille, M. Alves, E. Gayat, L. Donetti. Coordonateurs d'experts SFAR : Hervé Quintard, Hôpital Universitaire Nice (CHU), Réanimation médico chirurgicale - Site Pasteur 2, 30 avenue de la voie romaine, 06000 Nice, France Mail : quintard.h@chu-nice.fr Julien Pottecher, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Hôpital de Hautepierre, Service d'Anesthésie-Réanimation Chirurgicale - 1 Avenue Molière, 67098 Strasbourg, France Mail : julien.pottecher@chru-strasbourg.fr Coordonateur d'experts SRLF : Laurence Donetti, Hôpital de Forcilles, Service USIR-SRPR - 77150 Férolles-Atilly Mail : laurdonetti@gmail.com Erwan L'Her, Centre Hopitalier Universitaire de Brest - La Cavale Blanche, Réanimation médicale - 2 avenue FochBvd Tanguy-Prigent, 29609 Brest Cedex Mail : erwan.lher@chu-brest.fr

2 Organisateurs SFAR : Etienne Gayat, Département d'anesthésie-réanimation, Hôpital Lariboisiere, 75010 Paris, France SRLF : Mikael Alves Centre Hospitalier I ntercommunal Poissy Saint-Germain-en-Laye, Réanimation médico-chirurgicale - 10, Rue du Champ Gaillard, 78300 Poissy, France Laurence Donetti, Hôpital de Forcilles, Service USIR-SRPR - 77150 Férolles-Atilly Comité expert de validation pédiatrique Lebel S. ( Marseille), Javouhay E. (Lyon), Orliaguet G. (Paris), Leteurtre S. (L ille), Laudenbach V. (Rouen), Brissaud O. (Bordeaux) Texte validé par le Conseil d'Administration de la SRLF et de la SFAR (17/06/2016)

3 Introduction L'intubation et l'extubation font partie des gestes les plus fréquemment réalisés chez les patients de réanimation. Bien que courantes, ces procédures sont associées à une morbi-mortalité importante. L'intubation trachéale du patient de réanimation s'effectue le plus souvent en urgence, chez un patient fréquemment hypoxémique et avec une hémodynamique précaire (1-3). Il s'agit donc d'une procédure à haut risque, associée à une incidence élevée de complications (20 à 50%) pouvant menacer le pronostic vital (collapsus, hypoxémie, troubles du rythme, intubation oesophagienne, régurgitation...) (2). Différentes procédures ont été proposées pour limiter les désordres hémodynamiques et res piratoires induits par l 'intubation. Les compli cations peuvent également provenir des difficultés techniques rencontrées lors de la réalisation du geste lui-même. Selon les sociétés savantes, on parle d'intubation difficile après échec de 3 (4) ou de 2 tentat ives de lar yngoscopie directe (Recommandations 2006 de la Société Française d'Anesthésie Réanimation ,SFAR 2006). Cette situation concerne 10 à 20% des intubations chez les patients de réanimation, et, lorsqu'elle est rencontrée, elle est associée à une augmentation de la morbidité (2). Dans le contexte de l'intubation difficile, nous disposons de mat ériels de plus en plus innovants (vi déolar yngoscopes, dispositifs supra-glottiques, bronchoscopes réutilisables et à usage unique...) dont la place respective dans la procédure n'est cependant pas bien codifiée. Alors que des algorithmes et des recommandations ont été établis et régulièrement mis à jour pour l'intubation du patient au bloc opératoire, nous ne disposons pas à ce jour de conduite à tenir pour l'intubation du patient de réanimation. Le deuxième temps à risque de la gestion des voies aériennes du patient de réanimation se situe au moment de l'extubation. En effet l'échec d'extubation est fréquent, de l'ordre de 10% (5,6), il aggrave le pronosti c des pat ients et rend nécessai re une optimisation des conditions dans lesquelles l'extubation est réalisée. L'extubation est définie par le retrait de la sonde d'intubat ion, mais elle doit être clai rement distinguée de la phase de sevrage ou "déventilation" qui consis te à séparer le patient de son respirateur pour qu'il devienne indépendant de la ventilation mécaniqu e (VM) invasive (7-9). Bi en qu'étroitemen t liées chronologiquement pour juger du succès/échec du processus de sevrage/extubation, ces deux phases successives ("déventilation" et extubation) doivent être a ppréhendé es distinctement par le clinicien pour identifier au mieux leurs mécanismes et facteurs de risques respectifs d'échec. En effet, un patient peut s'avérer "déventilable" mais non "extubable" et inversement. L'échec de l'extubation est ainsi classiquement défini comme la nécessité d'une réintubation précoce dans les 48 à 72 heures suivant une extubation programmée (7,10). Cette définition doit cependant actuellement tenir compte du développement de la ventilation non invasive (VNI), appliquée au décours de l'extubation. En effet, la VNI peut soit être intégrée délibérément dans une stratégie de sevrage (extubatio n programmée précoce

4 relayée par VNI systématique), soit être utilisée de façon préventive ou curat ive pour respectivement prévenir ou traiter la survenue d'une insuffisance respiratoire aiguë (IRA) post-extubation (11,12). La dernière conférence de consensus internationale sur le sevrage de la VM définit ainsi le succès du sevrage comme l'absence de recours à toute forme d'assistance ventilatoire (réintubation, VNI) dans les 48 heures suivant une extubation programmée. De fait, l'échec d'extubation doit alors être considéré comme 1) la nécessité d'une réintubation, 2) la nécessité de recourir à la VNI curative pour survenue d'une IRA post-extubation ou 3) la survenue du décès dans les 48 heures suivant l'extubation. Néanmoins, comme l'application de la VNI à la période post-extubation (VNI de sevrage, VNI préventive, VNI curative) peut retarder le délai de réintubation, une durée de 48 heures pourrait s'avérer insuffisante dans ces conditions pour juger objectivement de l'échec de l'extubation. Ainsi, un délai pouvant s'étendre jusqu'à 7 jours a pu être suggéré en cas d'application de la VNI à la période post-extubation (12). Afin de se mettre dans les meilleures conditions pour réaliser l'extubation du patient de réanimation, il est nécessaire de pouvoir en identifier les facteurs de risque d'échec (oedème laryngé, sécrétions abondantes...). Un " screening » plus précis des patients est alors nécessaire afin d'identifier ceux chez lesquels des complications de l' extubation pourraient survenir afin de les anticiper et d'en prévenir les conséquences. La li ttérature relative à l'intubation et à l 'extubation du patient de réanimation s'est considérablement enrichie au cours des dernières années mais nous ne disposons pas, à l'heure actuelle, de rec ommandations formelles pour une standardisation de ces deux pratiques. Dans ce contexte, il est apparu utile de procéder à une évaluation des données récentes disponibles, permettant d'élaborer des recommandations et des conduites à tenir à l'intention des praticiens. Méthode Ces recommandations sont le résultat du travail d'un groupe d'experts réunis par la Société Francaise d'Anesthésie Réani mation (SFAR) et la Société de Réanimation de Lang ue Française (SRLF). Dans un premier temps, le comité d'organisation a défini les questions à traiter avec les coordonnateurs. Il a ensuite désigné les experts en charge de chacune d'entre elles. Les questions ont ét é formul ées selon un for mat PICO (Patients Intervention Comparison Outcome). L'analyse de la littérature et la formulation des recommandations ont ensuite été conduites selon la méth odologie GRADE (Grade of Recomme ndation Assessment, Development and Evalua tion). Un n iveau de preuve devait être déf ini pour chacune des références bibliographiques citées en fonction du type de l'étude. Ce niveau de preuve pouvait être réévalué (décote/surcote) en tenant compte de la qualité méthodologique de l'étude. Les références bibliographiques communes à chaque critère de jugement étaient

5 alors regroupées. Un niveau global de preuve était déterminé pour chaque critère de jugement en tenant compte des niveaux de preuve de chacune des références bibliographiques, de la cohérence des résultats entre les différentes études, du caractère direct ou non des preuves, de l' analyse de coût... Un niveau gl obal de preuve " fort » permettait de f ormuler une recommandation " forte » (il faut faire, ne pas faire... GRADE 1+ ou 1-). Un niveau global de preuve modéré, fai ble ou très faible aboutissait à l'écr itur e d'une recommandati on " optionnelle » (il faut probablement faire ou probablement ne pas faire... GRADE 2 + ou 2-). Lorsque la littérature était inexistante, la question pouvait faire l'objet d'une recommandation sous la forme d'un avis d'expert. Les propositions de recommandations étaient présentées et discutées une à une. Le but n'était pas d' aboutir obligatoi rement à un avis unique et convergent des experts sur l'ense mble des p ropositions, mais de dégager les points de concordance et les points de divergence ou d'indécision. Chaque recommandation était alors évaluée par chacun des experts et soumise à leurs cotations individuelles à l'aide d'une échelle allant de 1 (désaccord complet) à 9 (accord complet). La cotation collective était établie selon une méthodologie GRADE grid. Pour délivrer une recommandation sur un critère, au moins 50% des experts devaient exprimer une opinion qui allait globalement dans la même direction, tandis que moins de 20% d'entre eux exprimaient une opinion contraire. Pour qu'une recommandation soit forte, au moins 70% des participants devaient avoir une opinion qui allait globalement dans la même direction. En l'absence d'accord fort, les recommandations étaient reformulées et, de nouveau, soumises à cotation dans l'objectif d'aboutir à un consensus. Champs des recommandations - Synthèse des résultats Du fait de la spécificité de la médecine pré hospitalière dans le domaine de la gestion des voies aériennes supérieures, nous n'avons inclus ce champ ni dans notre analyse de la littérature, ni dans les recommandations formulées. L'intubation et l'extubation du patient de réanimation ont été explorées séparément. En ce qui concerne l'intubation, 4 champs ont été explorés : l'intubation compliquée en réanimation, le matériel de l'intubation, les agents d'induction anesthésique, les " bundles » ou protocoles (ensemble des mesures préventives et curatives devant être appliquées conjointement) de l'intubation en réanimation. L'ex tubation a été abordée en 3 champs : les pré-requis à l'extubation, les échecs de l'extubation, la gestion pratique de l'extubation. Une recherche bibliographique extensive sur les 10 dernières années a été réalisée à partir des bases de données PubMed et Coc hrane. Pour êtr e retenues dans l' analyse, l es publications devaient être postérieures à 2005 et rédigées en langue anglaise ou française.

6 Une analyse spécifique de la littérature pédiatrique a été réalisée et les recommandations pédiatriques ont été réalisées à partir des recommandat ions adultes afin de définir les spécificités. Celles-ci ont été soumises à un comité d'experts indépendant dont les membres ont accepté de voter chaque recommandation pédiatrique. Après synthèse d u travail des experts et a pplicatio n de la méthode GRADE, 32 recommandations adultes ont été formalisées ainsi que 2 algorithmes de synthèse. Parmi les recommandations formulées, 12 ont un niveau de preuve élevé (Grade 1 +/-), 19 un niveau de preuve faible (Grade 2 +/-) et, pour 1 recommandation, la méthode GRADE® ne pouvait pas s'appliquer, aboutissant à un avis d'experts. En ce q ui concer ne les recom mandations pédiatriques, 1 5 recommand ations ont été formalisées, 5 ont un niveau de preuve élevé (Grade 1+), 9 un niveau de preuve faible (Grade 2+) et pour l'une d'elles, un avis d'expert a été émis. La totalité des recommandations a été soumise au groupe d'experts pour une cotation avec la méthode GRADE grid. Après 2 tours de cotations et divers amendements, un accord fort a été obtenu pour 31 (97%) des recommandations adultes et 15 (100%) des recommandations pédiatriques.

6 1. Intubation compliquée en réanimation R1.1 - Il faut con sidérer tous les patients de réanimation à r isque d'intubation compliquée. (Grade 1+) Accord FORT R1.2 - Afin d'en réd uire l'inciden ce, il faut que le s complicatio ns respiratoires et hémodynamiques de l'intubation soient anticipée s et prévenues grâce à une préparation soigneuse de la procédure, intégrant le maintien de l'oxygénation et de l'hémodynamique systémiques tout au long de la procédure. (Grade 1+) Accord FORT R1.3 - Il faut différencier les facteurs prédictifs d'intubation compliquée des facteurs prédictifs d'intubation difficile. (Grade 1+) Accord FORT Argumentaire : L'intubation est l'une des procédures les plus fréquemment réalisées en réanimation. L'intubation peut être compliquée pour 2 raisons principalement : 1°) les complications péri-procédurales d'une part et 2°) la difficulté du geste d'autre part. Les princi pales complications de l'intubation i dentifiées dans la littérature incluent des complications sévères et modérées. Celles-ci sont répertoriées dans le tableau 1. Contrairement à l'intubation endotrachéale programmée réalisée au bloc opératoire, l'intubation en réanimation s'effectue le plus souvent en urgence, chez un patient fréquemment hypoxémique et hypoxique avec une hémodynamique précaire (1-3). Il s'agit donc d'une procédure à haut risque, associée à un taux élevé de complications (20 à 50 %) pouvant menacer le pronostic vital (collapsus, hypoxémie, troubles du rythme, intubation oesophagienne, régurgitation...) (2). Les complications (présentées dans le tableau 1) sont d'autant plus fréquentes que l'état précédant la proc édure est précaire (cas des pa tients hypo xémiques, en état de choc) ou lorsque la procédure d'intubation s' avère difficile. Des condi tions physiopathologiques parti culières exposent à un risque élevé d'hypoxémie, c'est le cas de l'obésité et la grossesse au cours desquelles la capacité résiduelle fonctionne lle est diminuée et le risque d'atélect asie est augmenté (13). De plus, de nombreuses pathologies rencontrées en réanimation ne permettent pas de tolérer un certain degré d'hypoxémie (épilepsie, maladie cérébro-vasculaire, insuffisance coronarienne, etc.) (4). Les moyens évalués dans la littérature, à mettre en oeuvre pour limiter les complications passent par l'anticipation et l'optimisation de l'oxygénation et de l'hémodynamique tout au long de la procédure (1). L'intubation difficile (2) est quant à elle une complication du geste et répond à une définition précise : nécessité de deux tentatives d'intubation ou plus (4). Elle est par ailleurs associée à un taux de compl ications i mmédiates plus important. L'incidence de l'intubation difficile est augmentée en réanimation, avec des taux variant de 8 à 23% selon la littérature (14-17). Outre la néce ssaire anticipation du contexte, une étude récente a évalué les facteurs de risque d'intubation difficile en réanimation (2). Un score prédictif d'intubation difficile, le MACOCHA score, a ainsi été développé puis validé de façon externe. Les principaux prédicteurs d'intubation difficile en réani mation étaient liés au patient (Mallampati III ou I V, syndrome d'Apnées du sommeil, raideur Cervicale, limitation de l'Ouverture de bouche), liés à la pathologie (présence d'un Coma ou d'une Hypoxémie) et à l'opérateur (expérience de moins de deux ans au bloc opératoire ou non Anesthésiste). En optimisant le seuil, la capacité discriminante du score est élevée. Pour rejeter l'intubation difficile avec certitude, un seuil de 3 ou plus semble approprié, permettant une valeur prédictive négativ e optimale (respect ivement 97% et 98% dans les cohortes originales et de validation) et bonne une sensibilité (respectivement 76% et 73% dans les cohortes originales et de validation). L'échelle d'intubation difficile (Intubation Difficulty Scale (IDS)) est quand à elle une échelle quantitative de la difficulté de l'intubation qui est très utile pour comparer de façon objective la complexité de l'intubation endotrachéale, mais a posteriori et pas a priori (18). En conséquence, pour améliorer la qualité des soins délivrés en réanimation, les réanimateurs se doivent de disposer de connaissances et compétences optimales sur la procédure d'intubation. Il

7 apparait donc légitime d'aider les médecins réanimateurs à améliorer leurs connaissances et compétences en matière d'intubation. A ce titre, la formation par simulation haute fidélité semble être un excellent outil. Elle permet l'application des connaissances théoriques acquises, en toute sécurité, tout en s'approchant du vécu réel de la situation (19-21). Par ailleurs, il est important que " la procédure d'intubation » en situation critique soit standardisée au sein d'une unité de réanimation, avec une adhésion maxim ale de toute l' équipe, afi n d'éviter d es pratiques hétérogènes (choix des agents anesthésiques, technique de pré oxygénation, formation des opérateurs, etc.) (1). La mise en place d'algorithmes d'intubation est ainsi essentielle, comportant une évaluation des facteurs de risque d'intubation difficile (2) et une définition des différentes stratégies selon le niveau de risque de l'intubation difficile. Tableau 1: Principales complications associées à l'intubation Sévères • Hypoxémie sévère • Collapsus cardio-vasculaire sévère • Arrêt cardiaque • Décès Modérées • Intubation difficile • Troubles du rythme • Intubation oesophagienne • Inhalation • Agitation • Bris dentaires Tableau 2: Calcul du score de MACOCHA M. Mallampati score III ou IV (5) A. Apnées du sommeil (2) C. Cervicale (mobilité rachidienne réduite) (1) O. Ouverture de bouche < 3 cm (1) C. Coma (1) H. Hypoxémie (1) A. non-Anesthésiste ou Anesthésiste non entraîné (1) Codé de 0 à 12 R1.1 (pédiatrie) - Il faut considérer tous patients de réanimation pédiatrique à risque d'intubation compliquée. (Grade 1+) Accord FORT R1.2 (pédiatrie) - Afin d'en réduire l'incidence, il faut que les complications respiratoires et hémodynamiques de l'intubation en réanimation pédiatrique soient anticipées et prévenues grâce à une prépar ation soigneuse de la procédure, intégrant le maintien de l'oxygénation et de l'hémodynamique systémiques tout au long de la procédure. (Grade 1+) Accord FORT R1.3 (pédiatrie) - En pédi atrie, il faut différencier les fac teurs préd ictifs d'intubation compliquée des facteurs prédictifs d'intubation difficile. (Grade 1+) Accord FORT Argumentaire : L'intubation en réanimation pédiatrique est un geste fréquemment réalisé et dans plus de 90% des cas pour une cause respiratoire (22). Ce geste est fréquemment lié à des complications : dans environ 20% des cas non sévères , et dans 3 à 6% s évères (arrêt cardiores piratoire, intubation oesophagienne diagnostiquée tardivement, inhalation massive, hypotension sévère nécessitant remplissage et/ou amines vasopressives, laryngospasme, hyper thermie mali gne, pneumothorax ou pneumomédiastin, lésion directe des voies aériennes) (22,23). Il semble donc nécessaire de prévenir au mieux ces complications en optimisant la prise en charge entourant

8 l'intubation en réanimation. Peu d'études se sont intéressées aux facteurs de risque d'intubation difficile et/ou compliquée en réanimation pédi atrique. Un registre américain (NEAR4KIDS) incluant les données de 15 PICU (pediatric intensive care unit) a récemment permis d'obtenir des données plus précises sur ce thème (22,24). Il existait une association entre les complications sévères liées à l 'in tubation (115 su r 1715 intubations, 6,3%) d'une part et l'instabili té hémodynamique et/ou la défaillance respiratoire d'autre part (22). Il existait une association entre les complica tions peu sévères liées à l'intubation et les antéc édents d'intubation difficile, l'instabilité hémodynamique et le degré d'expérience de l'opérateur. Chez les patients de ce même registre, le taux d'intubation difficile était de 9% sur 1516 patients. Les facteurs de risque d'intubation difficile en analy se univariée (pas d'ajustement en fonction de l'ex périence de l'opérateur) étaient les suivants : âge plus jeune, faible poi ds, indications d'intubation sur défaillance ventilatoire, défaut de sédation ou de curarisation, signes d'obstruction des voies aériennes supérieures. Les antécédents d'intubation difficile, la lim itation de l'ouverture de bouche, la limitation de la mobilité cervicale, la faible distance thyro-mentonnière, l'hypoplasie mandibulaire étaient associés à une intubation difficile mais seule la valeur prédictive négative était bonne. En ajustant ces critères aux opérateurs expérientés pour l'intubation, seuls 2 facteurs de ri sque d'intubation difficile étaient identifiés : antéc édent d'intubation diffi cile (OR 1.83 IC95%(1.02-3.29) ; p= 0.04), et la prés ence de signes d'obstructio n des voies aériennes supérieures (OR 1.91 IC 95%(1.09-3.35) ; p=0.02). Le score de MACOCHA n'a pas été validé en pédiatrie.

9 2. Matériel intubation R2.1 - Il faut mettre en oeuvre un contrôle capnographique de l'intubation en réanimation pour confirmer la bonne position de la sonde d'intubation, du dispositif supra-glottique ou de l'abord trachéal direct. (Grade 1+) Accord FORT Argumentaire : Les conditions matérielles de l'intubation en réanimation (IR) méritent une attention d'autant plus grande que les patients sont instables, intolérants à l'apnée, difficiles à préoxygéner et que l'opérateur est souvent moins entraî né qu'en salle d 'opération (25). L' intérêt du contrôle capnographique de l'IR est souligné par l'incidence élevée des intubations oesophagiennes en réanimation, (pouvant atteindre 51% , en cas d'IR diffi cile (IRD) (26)) et le caract ère particulièrement faillible des autres moyens qui ont pu être utilisés par le passé. Selon l'étude NAP4, la non-utilisation ou l'interprétation erronée de la capnographie a contribué à 74% des cas de décès ou de dommages cérébraux irréversibles survenus au décours d'une intubation en réanimation ou aux urgences (27). Ce contrôle capnographique ne se limite pas à celui de la bonne position de la sonde d'intubation en fin de geste. Il trouve également sa place au cours des étapes de l'algorithme de gestion des IRD, en particulier pour confirmer la bonne place d'un dispositif supra-glottique (DSG) ou d'un abord trachéal direct lorsque leur insertion s'est avérée nécessaire. Une enquête anglaise de 2010 (28) souligne l'importante marge de progression dans ce domaine ; en effet seules 32% des réanimations contrôlaient les intubations par capnométrie. A notre connaissance il n'existe pas d'études évaluant la capnographie comme outil d'aide à l'intubation en réanimation pédiatrique. R2.2 - Il faut disposer d'un chariot d'intu bation difficile et d'un bronchoscope (usuel ou à usage unique) en réanimation afin de pouvoir faire face immédiatement aux situations d'intubation difficile. (Grade 1+) Accord FORT Argumentaire : Le NAP4 (Fourth National Audit Project of The Royal College of Anaesthesists and The Difficult Airway Society) reco mmande qu'un chariot d' intubation difficile et un bronchoscope soient immédiatement disponibles en réanimation (27). Ce matériel doit être régulièrement contrôlé (présence et bon fonctionnement ; contrôle quotidien, trace archivée). En plus des masques, sondes et canules orales et nasales, le chariot d'intubation difficile devrait rassembler selon un consensus adopté localement par l'équipe de réanimation : des laryngoscopes à manche usuel et court, des lames métalliques de différ entes tailles, un vidéolaryngoscope, des di spositifs supraglottiques (DSG), et le matériel d'abord cricothyroïdien. Le mandr in d'intubation (mandr in malléable destiné à préformer la courbure de la sonde d'intubation) est recommandé d'emblée en cas d'IRD prévue ou secondairement en cas d'IRD imprévue. Ce dispositif est celui utilisé en anesthésie. Par ailleurs l'utilisation de GlideScope* impose, selon le fabriquant, l'utilisation d'un mandrin rigide spécifique. Les mandrins longs creux (Cook*, Frova*) ou pleins peuvent être utiles dans le contexte de l'IRD. Ils sont dr oits ou béqui llés et sont identiq ues à ceu x utilisés en anesthésie. Leur r ôle da ns l'algorithme de l'IR est également à envisager. Les bronchoscopes se sont largement diversifiés et les fibroscopes classiques ont été rejoints par plusieurs types de bronchoscopes à usage partiellement ou totalement unique. Ces dispositifs, dont le mieux validé est l'aScope*, ont des caractères spécifiques qui les rendent particulièrement adaptés pour les gestes endobronchiques en réanimation (comme par exemple l'endoscopie diagnostique, la réalis ation d'un lavage bronchoalvéola ire, le contrôle d'un abord trachéal percutané, la levée d'une atélectasie).

10 Pour l'IR, les fibroscopes et les bronchoscopes à usage unique sont recommandés dans le cadre de l'abord multimodal des voies aériennes, particulièrement pour les intubations à travers les DSG, tandis que la combinaison VL-Bronchoscope qui impose un temps d'apnée plus long, a été surtout décrite en anesthésie (29,30). Le comité des recommandations relatives aux technologies médicales du National Institute for Health and Clinical Excellence anglais (NICE) a émis en 2013 des recommandations concernant l'aScope et l'aScope2, q ui résumen t les avantages de ce dispos itif en 4 points essentiels, indépendamment de l'éviction du risque de transmission croisée d'infection par les fibroscopes à usage multiple. Ces 4 points sont 1) de bonnes performances cliniques, 2) de moindres dépenses de santé, 3) une amélioration de la sécurité des patients du fait d'un meilleur niveau de réactivité, 4) dispositifs particulièrement recommandés dans la gestion des difficultés imprévues de contrôle des voies aériennes (31) Une enquête anglaise de 2010 (28) souligne l'importante marge de progression dans ce domaine car seules 10% des réanimat ions possédaient dans leur chariot d'intubati on difficile tout le matériel souhaitable. En revanche, 94% des réanimations anglaises ont un accès immédiat à un bronchoscope. Des données américaines allant dans le même sens (quoique numériquement différentes) ont été publiées la même année (32). Le meilleur matériel et la conduite à tenir la mieux validée n'ont de sens que mis en oeuvre dans le cadre de connaissances théoriques et pratiques bien acquises et bien entretenues. R2.3 - Il faut employer des lames métalliq ues pour les laryngoscopies directes en réanimation afin d'en améliorer les chances de succès. (Grade 1+) Accord FORT Argumentaire : Le laryngoscope de McIntosh reste le dispositif le plus utilisé en première intention. L'emploi d'une lame à usage unique en métal semble gén éralisé en France. Conformément aux recommandations de la SFAR, les lames à usage unique en matière plastique ne sont pas recommandées pour les situations dans lesquelles l'intubation présente un potentiel de difficulté établi(33), ce qui est le cas pour toutes les IR. Dans ce contexte, la lame, à usage unique ou réutilisable, doit être en métal. La mi se en évidence de transm iss ions d'infections létal es par le manc he réutili sable des laryngoscopes souligne le soin à porter à leur décontamination (34-36). Des laryngoscopes à usage unique et des coques monobloc jetables (Laryngobloc*) sont disponibles mais leur intérêt reste à valider, notamment en réanimation. R2.4 - Pour limiter les échecs d'intubation, il faut probablement utiliser les vidéolaryngoscopes (VL) pour l'intubation en réanimation, soit d'emblée soit après échec de la laryngoscopie directe. (Grade 2+) Accord FORT Argumentaire : Plusieurs vidéolaryngoscopes ont fait l'objet d'une évaluation dans le cadre des IR. Cependant aucune comparaison frontale entre les VLs disponibles n'est suffisamment puissante et définitive pour imposer tel ou tel dispositif plutôt qu'un autre. Les VLs optimisent la vue laryngoscopique et ont leur place, d'emblée ou après échec de la laryngoscopie directe, dans tous les algorithmes d'IRD récents. Cependant si le VL n'a pas été utilisé d'emblée, son utilisation secondaire reste optionnelle et ne constitue pas un prérequis au recours à un dispositif supraglottique (4). L'identification d'une difficulté prévisible de l'IR (score MACOCHA≥3), lorsq u'elle est possible, pourrait cons tituer une in dication à utiliser préférentiellement un VL en première intention, plutôt qu'un laryngoscope simple (37). De nombreux dispositifs existent dans cette catégorie et il est usuel de les classer (38) en 1) stylets (ex : Bonfils*, Sensascope*, RIFL*) ; 2) VL à lame munie d'un canal guide pour la sonde d'intubation (ex : Pentax AW Scope*, Airtraq*, KingVision*) ; et 3) VL permettant une vue directe et son optimisation par la vue endoscopique (ex : Mc Grath Mac*, C-Mac*, Kaplan-Berci DCI* GlideScope*). Plusieurs dispositifs sont compatibles avec des lames simples et des lames munies de canal guide. Certains sont destinés à un usage systématique et peuvent être munis de lames spécialement dédiées à l'ID par leur courbure et/ou leur épaisseur. D'autres sont munis de lames

11 réutilisables. On peut également distinguer les VLs compacts munis de leur écran monté sur le manche, des dispositifs reliés à un système vidéo et à un écran déportés. Les dispositifs utiles pour l'IR sont décrits en détail dans plusieurs revues récentes (39). Parmi les VL aya nt été évalu és pou r l'IRD, le C-Mac* (n=117) a permis des amélior ations significatives par rapport au MacInto sh (n=113), e n augmentant significativement le taux de réussite à la première tentative de 55% à 79%, et en diminuant l'incidence des grades III et IV de Cormack & Lehane de 2 0% à 7 %. Ces résultats ont été discut és en raison d'aspects méthodologiques mais leur validité demeure (40). Le McGrath Mac* semble le VL le mieux validé pour l'IR (n=70) dans la mesure où sa supériorité par rapport au MacIntosh (n=140) a été montrée non seulement en termes : 1) de qualité de laryngoscopie, 2) de succès de l'intubation, mais également en termes 3) de succès dans la population particulière des sujets MACOCHA ≥ 3 (41). Cependant, le MacGrath Mac ne réduit pas l'incidence des complications potentiellement létales de l'IR. Une méta-analyse de 9 études comparant la vidéolaryngoscopie à la laryngoscopie directe pour la réalisation de l'IR confirme l'intérêt des VLs dans ce contexte (42). Parmi ces 9 études, 3 sont des essais contrôlés randomisés dans lesquels le VL est le GlideScope*, et 6 sont des études observationnelles dans lesquelles le VL est le MacGrath Mac* 1 fois, le GlideScope* 4 fois et le C-Mac*1 fois. Un essai concerne à la fois le GlideScope* et le C-Mac*. Les bras VL regroupent 1066 patients et les bras laryngoscopie directe 1067. Les VL augmentent le taux de réussite de l'IR dès la première tentative [OR 2,07 (IC 95 % 1,35-3,16 ; p < 0.001)], diminuent l'incidence des IRD définies par la nécessité de plus de 2 tentatives [OR 0,29 (IC 95% 0,20-0,44 ; p < 0,001)], des laryngoscopies de grade 3 ou 4 de Cormack et Lehane [OR 0,26 (IC 95 % 0,17-0,41 ; p<0,001)], et des intubations oesophagiennes [OR 0,14 (IC 95 % 0,02-0,81 ; p = 0,03)]. Compte tenu de la morbi-mortalité potentielle imputable à l'intubation oesophagienne en réanimation, ce dernier résultat semble particulièrement important à souligner même si la faible puissance de la méta-analyse ne permet pas de mettre en évidence de gain en termes de survie ou d'éviction de complications graves. La méta-analyse ne révèle pas de bénéfice des VLs pour ce qui concerne les autres complications de l'IR. Elle ne permet pas de dégager des éléments de supériorité de l'un des VLs étudiés par rapport aux autres. R2.5 - Il faut utiliser les dispositifs supra-glottiques (DSG) dans la gestion des intubations difficiles en réanima tion, pou r oxygéner le p atient puis favoriser l'intubation sous contrôle bronchoscopique. (Grade 1+) Accord FORT Argumentaire : Les di spositifs supra-glottiques (DSG) font part ie des dispositifs dont la disponibilité est indispensable pour l'IR. Le ur rôle est dou ble : 1) oxygéne r le patie nt en cas d'échec de la ventilation au masque ou au cours des abords chirurgicaux de la trachée ; et 2) servir de guide pour le bronchoscope d'intubation en cas d'IRD. Le choix du dispositif est avant tout fonction de l'expérience de l'opérateur et de la disponibilité du matériel. Le dispositif ProSeal* et les DSG analogues, à pression de fuite élevée, pourraient avoir l'avantage de mieux permettre la CPAP mais ces éléments ne sont pas étayés par des essais menés en réanimation (43,44). Le Fastrach* et autres DSG particulièrement dédiés à l'intubation, semblent un choix logique dans le contexte, sans avoir été spécifiquement validés. Il semble ainsi que pour l'indication d'aide à l'IR, le DSG idéal ne soit pas clairement identifié. Le choix parmi le s nombreux dispositifs existants r este donc ouvert et largem ent question de préférence personnelle. R2.6 - Les connaissances théoriques et pratiques en matière d'intubation doivent être acquises et régulièrement entretenues (Grade 1+) Accord FORT Argumentaire :

12 En Grande-Bretagne, le défaut de formation et de jugement sont respectivement les deuxième et troisième cause d'accident grave compliquant l'abord des voies aériennes en réanimation et aux urgences (27). La plupart des sociétés savantes s'accordent pour recommander un programme de formation associant une formation théorique initiale, un entraînement sur mannequins, des séances de simulation haute fidélité, le compagnonnage clinique et l'entretien des compétences au cours du cursus. Parmi les différentes modalités, la simulation (haute ou basse fidélité) procure un bénéfice pédagogique certain par rapport aux autres méthodes. Une méta-analyse récente de Kennedy et al. a en effet permis la comparaison de plusieurs méthodes pédagogiques (21). Comparé à l'abs ence d' intervention, l'enseignement par simulation s'accompagne d'une amélioration significative des connaissances, de la durée de réalisation de la procédure et des aptitudes techniques. Comparé à une méthode n'intégrant pas la simulation, l'enseignement par simulation s'accompagne d'une amélioration significative de la satisfaction des apprenants, de leurs aptitudes t echniques et de leur efficacit é en situation clinique (cf Tableau Grade). La détermination du nombre minimal de procédures à réaliser par les médecins en formation au cours de leur cursus ne peut s'appuyer que sur des études de faibles effectifs, dont certaines ont été réalisées sur mannequin. On peut néanmoins raisonnablement proposer les chiffres suivants : 50 à 70 laryngoscopies directes(45,46) (dont 20 réalisées préalablement sur mannequin), 20 poses de DSG (47,48) (dont 10 réalisées sur mannequin), 30 à 60 intubations aidées par la fibroscopie (49,50) (dont 20 réalisées sur mannequin), 5 crico-thyroïdotomies (51,52) (toutes réalisées sur mannequin (53)) et 20 utili sations de vidéolaryngoscopes (54) (dont 10 sur mannequins). Chez les médecins en exercice, les 6 techniques (d'intubation et d'oxygénation) devant être maîtrisées par tous les praticiens et régulièrement ré-évaluées sont la ventilation au masque facial, la laryngoscopie directe, l'utilisation du mandrin long béquillé, les DSG (10 poses par an sur mannequin), l'oxygénation trans-trachéale (5 procédures par an sur mannequin et l'intubation facilitée par la fibroscopie (10 procédures par an sur mannequin) R2.1 (pédiatrie) - Pour l'intubati on de l'enfant en réanimation, il faut probablement utiliser une lame de laryngoscopie adaptée en fonction des habitudes des praticiens (lame droite de Miller ou courbe de Macintosh) et changer de type de lame en cas d'échec d'exposition avec la première lame. (Grade 2+) Accord FORT Argumentaire : Le choix du type de lame de laryngoscopie directe en pédiatrie est une question fréquemment abordée dans les services de réanimation et d'urgence, notamment chez l'enfant de moins de 2 ans. La technique déc rit e pour l'intubation av ec la lame droite de Miller consis te à charger l'épiglotte pour visualiser la glotte, contrairement à la technique utilisant la lame incurvée de Macintosh où seule la base de langue est chargée pour visualiser l'épiglotte et la glotte (55). Deux études récentes ont comparé ces 2 types de lames de laryngoscopie directe en pédiatrie (55,56). La première (55) comparait le POGO score (score de visualisation d'ouverture de la glotte) entre les 2 types de lames chez 50 enfants de moins de 2 ans, randomisés en 2 groupes de 25. Les scores de visualisation de l'épiglotte étaient similaires entre les 2 groupes. La deuxième étude (56) était une étude randomisée en cross-over chez 120 patients, comparant les lames de Miller et de Macintosh (une exposition avec chaque lame chez chaque patient puis intubation après la deuxième exposition). Les auteurs ne retrouvaient pas de différence d'exposition ou de succès d'intubation entre les 2 groupes mais proposaient de changer de lame de laryngoscopie en cas de visualisation restreinte de la glotte avec la première lame utilisée. Ces 2 études sont de faible niveau de preuve (effectifs restreints et objectifs faibles car limités à la visualisation glottique et non au succès d'intubation ou aux complications liées à l'intubation) et n'ont pas été réalisées dans le cadre des soins intensifs. R2.2 (pédiatrie) - Pour limiter l es échecs d'intubation chez l'enfant en réanimation, il faut probablement utiliser les vidéolaryngoscopes (VL) soit d'emblée soit après échec de la laryngoscopie directe. (Grade 2+) Accord FORT Argumentaire : Les travaux pédiatriques étudiant l'utilisation des vidéolaryngoscopes pour l'intubation ont été réalisés en anesthésie (57) hors contexte d'urgence. Quelques études sur mannequin ont été

13 réalisées avec des scénarios d'urgence (58,59) sans retrouver d'amélioration des conditions d'intubation ou du succès d'intubati on avec l' utilisation d'un vidéolary ngoscope. Un e méta-analyse récente (57) inclut 14 études randomisées contrôlées en pédiatrie. L'objectif principal de l'étude était la réduction du temps d'intubation, les objectifs secondaires étaient la visualisation de la glotte, le succès d'intubation au premier essai, les complications. Les travaux inclus dans la méta-analyse étaient hétérogènes (I2 à 90% pour le critère temps d'intubation et à 67% pour le critère succès d'intubation) : vidéolaryngoscopes utilisés et âges des enfants différents. Seule une étude s'intéressait à l'intubation difficile en simulant une raideur cervicale, les autres patients étant considérés comme ayant des conditions d'intubation normales. La visualisation de la glotte était supérieure avec les vidéolaryngoscopes par rapport à la laryngoscopie directe (analyse en sous groupes). Le succès d'intubation (10 études, 718 patients) n'était pas différent entre les groupes (RR 0.96; 95%CI(0.92-1.00); I2 = 67%). Le temps d'intubation (14 études, 980 patients) était allongé dans le groupe vidéolaryngoscope (WMD: 4.9s; 95%CI(2.6-7.1); I2 = 90%), seul le sous-groupe utili sant l'Airtraq* ne ret rouvait pas d'allongement du temps d'i ntubation (W MD 0.6s; 95%CI(7.7- 8.9); I2 = 94%). Le taux global de complications n'était pas différent entre les groupes (RR 1.11; 95%CI(0.39-3.16); I2 = 0%). Cette méta-analyse ne permet donc pas de favoriser l'utilisation des vidéolaryngoscopes, d'autant plus que les limites de ce travail sont nombreuses et qu'aucun travail n'a été réalisé dans le cadre de la réanimation pédiatrique. Par ailleurs, une étude multicentrique prospective observationnelle incluant 1053 intubations sur 10 ans dans 13 centres (Australie, USA et Canada) retrouve un taux de succès d'intubation au premier essai lors d'induction séquence rapide plus élevé avec les vidéolaryngoscopes (sur 51 intubations avec vidéolaryngoscopes). Cette étude a de nombreuses limites dont un biais de recueil important (self report), la modification des prises en charges pendant le durée de l'étude, et son caractère non randomisé (60). R2.3 (pédiatrie) - Il faut probablement préférer l'intubation par voie orale chez l'enfant en réanimation. (Grade 2+) Accord FORT Argumentaire : Les études publ iées comparant l es complications des intubations orales versus nasales en réanimation pédiatrique s'intéressent plus spécifiquement à la population néonatale. Dans une revue Cochrane publiée en 2000 (61) concernant la population néonatale, il est retrouvé que l'intubation par voie nasale est plus difficile et que l'intubation par voie orale doit être préférée pour les opérateurs inexpérimentés. L'incidence des atélectasies post extubation semble être plus fréquente lors d'une intubation par voie nasale mais essentiellement chez les enfants prématurés de très petit poids de naissance. Il n'y a pas de différence retrouvée entre les voies d'intubation orale et nasale concernant une mauvaise position du tube, l'incidence d'extubation accidentelle, les obstru ctions du tube, la nécessité de réintub ation après extubati on, les infections et les traumatismes locaux. Ces conclusion s concernant la popul ation néonatal e peuvent très vraisemblablement être étendues à la population des nourrissons mais pas à l'ensemble de la population pédiatrique. Un seul article publié par Moore et al. (62) compare l'incidence des sinusites en réanimation pédiatr ique en f oncti on du type d'intubation et ne ret rouve pas de différence significative entre les 2 groupes (analyse de sous-groupe). R2.4 (pédiatrie) - Il faut probablement utiliser des sondes à ballonnet pour l'intubation de l'enfant en réanimation afin de limi ter le nom bre de réintubations pour fuites. (Grade 2+) Accord FORT Argumentaire : Depuis les travaux de Eckenhoff sur l'anatomie laryngée de l'enfant, de nombreux manuels ont recommandé l'utilisation de sondes sans ballonnet pour les enfants de moins de 7-8 ans. Pour autant, ce dogme a été largement rediscuté dans la littérature depuis. Dans le cas d'une sonde sans ballonnet, même lorsqu'elle est de taille adaptée, la pression de fuite n'est pas prévisible. En effe t, si une fuite minimale est volontairement recherché e et que cell e-ci devient trop importante et compromet la ventilation, le patient devra être réintubé avec une sonde de taille supérieure. Le nombre de reintubations pour fuites est limité par l'utilisation d'une sonde avec

14 ballonnet (63). La principale complication redoutée lors de l'utilisation de sonde avec ballonnet en réanimation pédiatrique chez l'enfant de moins de 8 ans est le risque de lésions muqueuses induisant des complications respiratoires à l'extubation. Plusieurs études ont été publiées en réanimation pédiatrique à ce sujet. Il n'y a pas d'arguments en faveur d'une imputabilité du ballonnet dans l'incidence de stridor post extubation ni de lésions sous-glottiques lorsque le monitorage de la pression du ballonnet est rigoureux. Deakers et al. ont publié en 1994 une série non random isée de 282 intubations avec ou sans ball onnet (64). Au cune différence dans l'incidence de stridor post extubation n'a été retrouvée. Une deuxième étude non randomisée rapporte une série de 860 cas (65). L'usage d'aérosols d'adrénaline pour oedème laryngé sous-glottique dans le groupe avec ballonet n'était pas plus fréquent que dans le groupe sans. Enfin une méta-analyse incluant des études faites au bloc opératoire et en réanimation ne retrouve pas d'augmentation du risque de stridor post extubation dans le groupe avec ballonnet (66). Dans cette méta analyse, le groupe avec ballonnet est hétérogène et regroupe des études testant des ballonnets de forme et de tex tur es variables (PVC ou Polyur ethane, microcuff®). La supériorité/infériorité des sondes avec ballonnet en polyuréthane fin et de forme modifiée (type microcuff®) n' ont pas fait l'ob jet d'études spécifiques dans une populatio n de réani mation pédiatrique. D'autres bénéfices à l'utilisation des sondes avec ballonnet sont rapportés dans la littérature : une analyse de sous-groupe montre une tendance à la diminution de l'incidence des microinhalations dans le groupe sonde avec ballonnet vs. sans (67).

15 3. Drogues de l'intubation R3.1 - Il faut probablement choisir un hypnotique (Etomidate, Kétamine, Propofol) permettant l'induction en séquence rapide (ISR) en fonction du terrain et de la situation clinique du patient. (Grade 2+) Accord FORT Argumentaire : La revue de la littérature ne retrouve que peu d'études faisant état des agents anesthésiques utilisées lors de l'intubation en réanimation ou en salle d'urgence pour le patient en état critique (68,69). On ne retrouve que 2 études randomisées contrôlées comparant 2 types de produits anesthésiques en réanimation ou dans un service d'urgence (70,71) dont une seule de niveau élevée. Il serait donc utile de réaliser des études sur le sujet en réanimation ou en salle d'urgence, situations dans lesquelles le contexte et le déroulement de l'intubation ne sont pas strictement identiques à ceux de l'intubation en milieu pré-hospitalier (69). Du fait de la rareté des études portant sur le sujet, une grande majorité des recommandations ne peut se fonder que sur les propriétés pharmacologiques des produits anesthésiques et sur les avis des experts (69,70). Aucun produit hy pnotique ne semble reco uvrir toutes les caractéristique s idéales pour être recommandé comme l'agent exclusif à utiliser lors de l'intubation. Trois produits semblent néanmoins remplir les critères pour l'intubation en séquence rapide du patient en état critique : - L'étomidate même en injection unique pour l'ISR est responsable d'une augmentation de l'insuffisance surrénale relative. En revanche, le niveau de preuve est plus faible quant à un éventuel lien de causalité entre une injection unique d'étomidate et une surmortalité. Ceci amène toutefois à faire preuve de prudence quand à l'utilisation de l'étomidate chez le patient septique (70). - La kétamine qui a des propriétés stimulantes sur le système sympathique, semble être une alternative valable à l'étomidate (70). - Le propofol peut être utilisé pour l'intubation chez le patient critique mais peut entrainer comme effet secondaire une instabilité hémodynamique qui peut être prévenue par le recours précoce ou préventif aux amines vasopressives (72). Les études de pratique semblent faire apparaître une utilisation fréquente du propofol dans les pays anglo-saxons (71-76). R3.2 - Chez le patien t de réanimation, il faut prob ablement utiliser la succinylcholine comme curare de première intention lors de l'ISR afin de réduire la durée de la procédure et le risque d'inhalation. (Grade 2+) Accord FORT R3.3 - Il faut utiliser le rocuronium à une dose supérieure à 0,9 mg/kg [1,0-1,2 mg/kg] en cas de contre-indication à la succinylcholine et permettre un accès rapide au Sugammadex en cas d'utilisation de celui-ci. (Grade 1+) Accord FORT Argumentaire : L'intubation trachéale chez le pati ent en détresse vitale es t facilitée par la réal isation d'une anesthésie de type Induction en Séquence Rapide (ISR). La technique de référence associe l'utilisation d'un hypnotique et d'un curare. Le curare doit permettre une intubation rapide et posséder une durée d'action courte. La décurarisation spontanée qui permet la reprise d'une ventilation spontanée efficace par le patient constitue une sécurité. La succinylcholine possède ces prop riétés mais elle est associée à des effets indésirables majeurs c omme l'allergie, l'hyperkaliémie, la survenue d'un trouble de rythme qui peut être fatal, ou l'hyperthermie maligne (77,78). Elle possède des contre-indications fréquemment rencontrées en réanimation : hyperkaliémie, atteinte d e la jonction neuro-musculaire, brûlure étendue, rhabdomyolyse, alitement prolongé (78). Le rocuronium a été la seule molécule alternative sérieusement étudiée. Une revue Cochrane récente constituée de 50 essais cliniques a conclu en la supériorité de la succinylcholine sur le rocuronium pour obtenir des conditions d'intubation excellente (OR 0,86 95%CI(0,81-0,92); p<0,001) (79). Lorsqu'une dose de rocuronium supérieure à 0,9 mg/kg était

16 utilisée, cette différence n'était plus significative. Il n'y avait pas de différence pour les effets indésirables graves qui restaient très faibles. Le problème posé par l'emploi du rocuronium est le délai de la décurarisation qui est de l'ordre d'une heure. Le sugammadex à la dose de 16 mg/kg permet une antagonisation très rapide. Le délai de décurarisation est alors inférieur au délai spontané de décurarisation de la succinylcholine (80). Chez le patient très hypoxémique, certains auteurs proposent une intubation sans curare, mais aucune étude comparative n'a été publiée (81). R3.1 (pédiatrie) - Pour l'intubation de l'enfant en réanim ation, il faut probablement choisir un hypnotique (Etomidate, Kétamine, Prop ofol) permettant l'induction en séquence rapide (ISR) en fonction du terrain et de la situation clinique du patient. (Grade 2+) Accord FORT Argumentaire : En pédiatrie, les RFE publiées en 2012, qui étaient une actualisation de la conférence d'experts de la SFAR de 1999 et qui concernaient la sédation/analgésie pour l'intubation trachéale de l'enfant en structure d'urgence, avaient établi les conclusions suivantes. L'étomidate devrait être utilisé en première intention chez l'enfant de plus de 2 ans sauf en situation de sepsis. Dans les autres situations, la kétamine était l'alternative recommandée (3 à 4 mg/kg avant 18 mois et 2 mg/kg après) (82). Une étude de pratiques récen te réali sée dans 19 unités de réanima tion pédiatrique Nord-Américaines a montré l'utilisation de midazolam dans 58%, de kétamine dans 27%, de propofol dans 14% et d'étomidate dans 2% des 3366 intubations étudiées. La kétamine était préférentiellement utilisée dans les situations d'instabilité hémodynamique mais n'était pas associée à moins d'épisodes d'hypotension. Le propofol était préférentiellement utilisé lors des intubations effectuées pour réalis er un geste et son utilisation n'était pas associée à l'augmentation de la survenue de nouveaux épisodes d'hypotension (83). R3.2 (pédiatrie) - Chez l'enfant en réanimation, il faut probablement utiliser la succinylcholine comme curare de première intention lors de l'ISR afin de réduire la durée de la procédure et le risque d'inhalation. (Grade 2+) Accord FORT R3.3 (pédiatrie) - Il faut utiliser le rocuronium à une dose supérieure à 0,9 mg/kg [1,0-1,2 mg/kg] en cas de contre-indication à la succinylcholine en pédiatrie et permettre un accès rapide au sugammadex en cas d'utilisation de clui ci. (Grade 1+) Accord FORT Argumentaire : Les RFE de 2012 sur l'intubation en structure d'urgence pour la pédiatrie préconisent l'utilisation de l'induction en séquence rapide (ISR) pour l'intubation dans le cadre de l'urgence en pédiatrie (82). L'utilisation d'un curare fait partie intégrante de l'ISR, que cela soit en structure d'urgence ou en r éanimat ion, afin d'améliorer les conditi ons d'intubation et les complications liées à l'intubation. Une récente méta-analyse de la Cochrane (79) a inclus 5 études randomisées contrôlées de pédiatrie comparant les conditions d'exposition pour l'intubation lors de l'utilisation de suc cinylcholine ou de rocuronium. Aucune différence significative entre rocur onium et succinylcholine n'a été mise en évidence pour obtenir d'excellentes conditions d'intubation (RR 0,86, 95%IC (0,7-1,06), mais hétérogénéité élevée avec I2 = 0,81). Parmi les études incluses dans cette méta-analyse, 2 retrouvaient des conditions d'intubation similaires entre succinylcholine (1,5 mg/kg) et rocuronium (0,9 mg/kg) et des conditions d'exposition moins bonnes avec une posologie de rocuronium plus faible (0,6 mg/kg) (84,85). Une étude retrouvait des conditions d'intubation similaires avec 1 mg/kg de succinylcholine et 0,6 mg/kg de rocuronium mais une curarisation incomplète à une minute avec le rocuronium (86). Une étude comparant 1,2 mg/kg de rocuronium à 1,5 mg/kg de succinylcholine retrouvait des conditions d'intubation similaires et excellentes à 60 sec ondes. Il n'existe donc pas de différence significative entre le roc uronium et la succinylcholine pour obtenir d'excellen tes conditions d' intubation, mais la durée d'action prolongée du rocuronium peut être une limite à son utilisation, d'autant plus qu'il n'existe pas de travaux permettant de discuter l'utilisation de l'antagoniste du rocuronium (sugammadex) dans le

17 cadre de l'ISR en pédiatrie. Par conséquent, le choix de l'un ou l'autre de ces curares doit être orienté en fonction des contre-indications à la succinylcholine et de la durée d'action du curare.

18 4. Protocoles d'intubation R4.1 - Il faut pro bablemen t utiliser la VNI pour la préoxygénatio n des patients hypoxémiques en réanimation. (Grade 2+) Accord FORT R4.2 - Il est possible d'utiliser l'oxygénothérapie nasale haut débit (ONHD) pour la préoxygénation en réanimation notamment pour les patients non sévèrement hypoxémiques. (Avis d'expert) Accord FORT R4.3 - Il faut probablement utiliser un protocole d'intubation incluant un versant ventilatoire au cours de l'intubation en réanimation pour diminuer les complications respiratoires. (Grade 2+) Accord FORT R4.4 - Il faut probablement utiliser une manoeuvre de recrutement post-intubation chez les patients de réanimation hypoxémiques en l'intégrant dans un protocole ventilatoire. (Grade 2+) Accord FORT R4.5 - Il faut probablement appliquer une PEEP d'au moins 5 cmH2O après intubation des patients hypoxémiques. (Grade 2+) Accord FORT R4.6 - Il faut pro bablement utiliser un protocole hémodynamique, définissant les modalités du remplissage vasculaire et de la mise en place précoce de catécholamine s pour di minuer les complications hémodynamiques lors de l'intubation des patients en réanimation. (Grade 2+) Accord FORT Argumentaire : Une étude multicentrique avant/après a montré l'intérêt d'un protocole d'intubation (incluant un protocole ventilatoire) associé à une baisse significative des complications sévères (notamment des évènements respiratoires) (1). Protocole ventilatoire : La ventilation non invasive (VNI) a montré son intérêt au cours de la préoxygenation (87), mais aucune grande étude randomisée n'a confirmé cette hypothèse. Deux études r écentes ont évalué l 'oxygénothérapie nasale à haut débit (ONHD) pour la préoxygenation au cours de l'intubation en réanimation (et l'oxygénation apnéique). Une étude monocentrique avant/après a inclus des patients dont les motifs d'intubation étaient hétérogènes (88). Etaient exclus les patients avec une hypoxémie sévère. Cette étude suggérait que l'ONHD améliorait fortement l'oxygénation au cours de l'intubation en réanimation. Ces conclusions sont en contradiction avec la première étude randomisée sur ce thème (89). L'étude " Preoxyflow » a en effet évalué l'ONHD pour la préoxygenation de malades sévèrement hypoxémiques. Cet essai concluait que l'ONHD n'était pas supérieure à l'oxygénothérapie conventionnelle par masque facial dans la prév ention des dés aturations. Enfin, une étude randomisée c ontrôlée monocentrique n'a pas démontré l'intérêt spécifique de l'ONHD pour l'oxygénation apnéique (90). En ce q ui concer ne le recrutement après intubation, une étude bicentrique prospective en réanimation, a randomisé 40 patients hypoxémiques bénéficiant d'une intubation trachéale en deux bras, l'un comportant une manoeuvre de recrutement (MR+) post intubation immédiate (définie par l'application d'une CPAP de 40 cmH2O pendant plus de 30 secondes), l'autre sans manoeuvre de recrutement (MR-). Le gain d'oxygénation était significativement supérieur dans le groupe MR+ à 2 et 30 minutes (236 +/- 117 vs. 93 +/- 36 mmHg et 180 +/- 79 vs. 110 +/- 39 mmHg respectivement ; p < 0.05) . Ce gain étant obtenu sans conséque nce hémodynamique ni complication barotraumatique dans le groupe MR+ (91). A notre connaissance, il n'y a pas de données concernant l'utilisation de la VNI et de l'ONHD pour la préoxygénation en réanimation pédiatrique. Protocole hémodynamique

19 L'identification de patients à risque de collapsus a été évaluée dans une analyse multivariée d'une 1ère étude portant sur 885 patients (92). L'utilisation d'un " bundle hémodynamique » a été évaluée dans une seule étude avant/après réalisée sur 244 pa tients inclus dans 3 cen tres, toutes causes d'intubations en réanimation confondues. Par rapport à la pé riode antéri eure, l'application systéma tique du bundle hémodynamique dans la période " après » a permis de réduire de 27 à 15% l'incidence du collapsus post-intubation et des complications majeures (sans effet sur les autres critères de jugement secondaires) (1). L'effet de l'application d'une pression télé-expiratoire positive (PEP) de 5 cmH2O a été évalué dans le bundle de la précédente étude et dans une étude randomisée contrôlée menée chez 63 patients hypoxémiques. Aucune de ces études ne rapportait d'effet de ces valeurs de PEP sur la pression artérielle moyenne (93). R4.1 (pédiatrie) - Il faut pro bablement administrer de l'atropine avant l'intubation lors de l'induction en réanimation des enfants agés de 28 jours à 8 ans pour réduire le risque de bradycardie , notam ment dans les situations de choc septique, de choc hypovolémique ou lors de l'utilisation de Suxamethonium. (Grade 2+) Accord FORT Argumentaire : Particularité pédiatrique, l'intubation peut entrainer une bradycardie par réaction vagale (liée à l'hypoxie et/ou à la laryngoscopie) ou par effet propre des médicaments utilisés dans ce contexte (Suxaméthonium). Cette bradycardie peut ne pas avoi r de conséq uences cardiovascu laires notables si elle est accompagnée d'une vasoconstriction (94). En revanche, dans les situations où l'état hémodynamique du patient est précaire (choc septique ou hypovolémique) et dans les situations où il existe un risque de vasodilatation, la bradycardie peut induire une décompensation hémodynamique significative (95). Il a également été rapporté une forte association entre la bradycardie et l'arythmie et/ou les troubles de la conduction durant l'intubation (96). Quelques études récentes ont analysé l'intérêt de l'atropine ava nt l'intuba tion de l'enfant en context e d'urgence. Il s'agit d'études prospectives de cohorte non randomisées où l'utilisation d'atropine avant intubati on était laissée à la discrétion de l'opérateur. Ce b iais méthodologiqu e a ét é partiellement corrigé par l'utilisation d'un score de propension. La première étude, menée sur 111 enfants âgés de 29 jours à 8 ans (66 sans atr opine et 45 avec), a m ontré une réduc tion significative de la mortalité en réanimation chez les enfants qui avaient reçu l'atropine avant l'intubation (97). La seconde étude, menée sur la première intubation de 103 enfants âgés de 29 jours à 8 ans (61 sans atropine et 42 avec), a montré une réduction significative de la prévalence des arythmies durant l'intubation chez les enfants qui avaient reçu de l'atropine avant l'intubation (96). D'autre part, la conférence de consensus de l'American College of Critical Care Medicine de 2009 sur le choc septi que en pédiatri e recommande l' utilisation de l'at ropine lors de la prémédication pour l'intubation chez l'enfant en situation de choc septique (98).

20 Algorithme IOT en réanimation (Proposition des experts - Accord Faible) a : en configuration optimale : 2 opérateurs médecins et une infirmière diplômée d'état (IDE). b : VNI : ventilation non invasive c : BAVU : ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle d : ONHD : oxygénothérapie nasale à haut débit e : l'utilisation du bromure de rocuronium dans cette indication ne se conçoit qu'en situation de disponibilité immédiate de sugammadex f : BURP : Backward, Upward and Rightward Pressure : manoeuvre laryngée externe d'optimisation de la vue laryngoscopique g : la manoeuvre de recrutement n'est préconisée que chez les patients hémodynamiquement stables et elle doit être immédiatement interrompue lorsqu'elle induit une instabilité

21 5. Extubation : Pré-requis R5.1 - Il faut réaliser une épreuve de sevrage en VS avant toute extubation chez le patient de réanimation ventilé depuis plus de 48h afin de réduire le risque d'échec d'extubation. (Grade 1+) Accord FORT Argumentaire : La rec herche au quotidien de critères si mples de sevrabi lité et l'éval uation clinique, voire gazométrique, du succès ou de l'échec d'une épreuve de sevrage en ventilation spontanée (VS), représentent le " gold standard » de toute stratégie de sevrage/extubation, laquelle doit être idéalement protocolisée, en intégrant parallèlement la désédation (7-9). Bien que récemment remis en cause pour juger du succès de l'extubation (6), le succès de l'épreuve de VS (fréquence respiratoire 10-30/mn, SpO2>92%, absence de sueur , d'agitation, d'hypertension, de tachycardie), quelle que soit la technique utilisée (aide inspiratoire (VS-AI) ou pièce en T (VS/T)) reste le meilleur test diagnostique pour déterminer la probabilité de succès de l'extubation (8,99). En effet, 30 à 40% des patients extubés malgré l'échec d'une épreuve de sevrage peuvent nécessiter d'être réintubés (11). De la même façon, près de 40 à 60% des patients extubés de façon non programmée (extubations accidentelles ou volontaires), n'ayant, par définition, pas bénéficié d'une épreuve de sevrage, devront être réintubés (100,101). R5.2 - L'épreuve de sevrage n'étant pas suffisante pour dépister tous les patients à risque d'échec d'extubation, il faut probablement rechercher les causes et facteurs de risque plus spécifiques d'échec incluant l'inefficacité de la tou x, l'abondance des sécrétions bronc hiques, l'inefficacité de la déglutition, et les troubles de la conscience. (Grade 2+) Accord FORT Argumentaire : L'épreuve de VS ne permet cependant pas de préjuger correctement des conséquences du retrait de la sonde d'intubation, notamment en termes d'obstruction ou d'augmentation éventuelle des résistances des VAS, de défaut de protection des voies aériennes inférieures, d'efficacité de la toux et de drainage des sécrétions trachéo-bronchiques (102-108). Ainsi, malgré le succès de l'épreuve de sevrage, l'éch ec de l'ext ubation programmée (réintuba tion) peut surveni r en moyenne dans 10 à 20% des cas selon les travaux les plus récents (107,109-114) quotesdbs_dbs28.pdfusesText_34