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Réf. Dossier
BULLETIN DE REMBOURSEMENT
DES FRAIS DE SOINS
Il est indispensable d'indiquer la dent traitée, de désigner les a ctes pratiqués en se réfèrant aux codes et cotations dela nomenclature officielleDATEDENTCODE ACTE
COTA-TIONHONOR-AIRESCODE Profes-sionnel de santéCACHET ETSIGNATURE DATE DENTSCODE ACTE
COTA-TIONHONOR-AIRESCODE Profes-sionnel de santéCACHET ETSIGNATURECONSULTATIONS ET ACTES DE SOINS DENTAIRES
PROTHESES DENTAIRES2321
11 2224
25
26
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31414243444546474812
13 14 15 16 17 18 DG615162
6364
6552
53
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84
83
82
81 7172737475
60Trés important : Veuillez déposer ce formulaire au centre régional ou local le plus proche de votre domicile dans un délai ne dépassant pas les 60 jours de la date des soins.
IDENTIFIANT
UNIQUE
CNSS CNRPS Co nvention bilatérale Nom : ........................................................................ Adresse : ........................................................................ L'ascendant (**)L'enfant (*)Le conjointL'assuré social (*) 1 erEnfant = 01, 2
ème
= 02, 3ème
= 03 ... etc (**) Le Père = 01, la Mère = 02 PRENOM : ........................................................................ NOM : ........................................................................ DATE DE NAISSANCE : ........................................................................A REMPLIR PAR L'ASSURE SOCIAL
L'assuré social
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