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uARTICLEDEREVUEProgrès en Urologie (1999), 9, 1017-1022 1017

Traitement probabiliste de l'infection urinaire

en chirurgie urologique Gérard CORSIA (1), Emmanuel VAN GLABEKE (2), Pierre CONORT(2), Eric FAURE (1),

Sophie DI MARIA (1), François RICHARD (2)

(1) Département d'Anesthésie-Réanimation, (2) Clinique Urologique, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France

La gestion de l'infection urinaire (I.U.) est une activité

quotidienne en urologie hospitalière. Les tableauxpathologiques entraînés par une I.U. motivent souvent

l'hospitalisation, qu'il s'agisse de pyélonéphrites, de prostatites ou d'orchiépididymites, a fortiori dans leurs formes compliquées [13, 14, 26, 55]. En cas d'obstacle sur des urines infectées, un geste de drainage est indis- pensable, en plus de la mise en route d'une antibiothé- rapie. Par ailleurs, la présence d'une I.U. contre-indique tout geste invasif, à l'exclusion des drainages, même chez des patients asymptomatiques [22]. En urologie, la mise en route d'un traitement antibiotique probabi- liste, sans attendre le résultat de l'antibiogramme, peut se justifier dans deux circonstances :

1. dans un contexte d'urgence en cas de syndrome sep-

tique grave engageant le pronostic vital ou fonctionnel;

2. devant la présence d'un ECBU positif chez un

patient hospitalisé, chez qui la réalisation d'un acte uro-

logique diagnostique ou thérapeutique se trouve retar-dée, augmentant ainsi la durée d'hospitalisation.

Des critères morphologiques et épidémiologiques simples permettent de classer les germes en cause [46]. Les bandelettes réactives urinaires détectent la présen- ce de nitrites et de leucocytes dans les urines [23]. Elles ont une valeur prédictive positive faible mais une forte

valeur predictive négative (98%) en l'absence de leuco-cytes et de nitrites [21]. La présence ou non de nitrites

à la bandelette, associée au résultat de l'examen direct de l'ECBU, orientent sur la nature de la bactérie en cause. La plupart des bactéries uropathogènes, à l'ex- ception des entérocoques et de l'Acinetobacter, possè- dent une nitrate-réductase capable de réduire les nitrates urinaires en nitrites. Pseudomonas et coryne- bactéries possèdent cette enzyme mais ne donnent pas constamment une réaction nitrite positive à la bande- lette. Devant un germe cocci à Gram positif, nitrite négatif, on suspectera un entérocoque plutôt qu'un sta- phylocoque. Devant un bacille à Gram négatif, nitrite négatif, on incriminera un Pseudomonas ou un

Acinetobacter.

La confrontation de l'examen direct de l'ECBU et de la bandelette pour les nitrites, avec les données anamnés- tiques (antécédents urologiques, sondage à demeure, etc.) et épidémiologiques peut autoriser un "pari", anti- cipant l'identification bactériologique et l'antibiogram- me (Tableau 1). L'antibiothérapie probabiliste peut ainsi être orientée de façon rationnelle [20]. L'antibiothérapie probabiliste doit obéir à certaines règles [9, 12] : - respect des contre-indications en particulier des aller- gies;

- adaptation des posologies aux fonctions hépatiqueset/ou rénales, tout en tenant compte de la gravité du

syndrôme septique; - choix des molécules les moins toxiques, mais égale- ment les moins coûteuses; Manuscrit reçu : mars 1999, accepté : juin 1999. Adresse pour correspondance : Dr. G.Corsia, Service d'Urologie, Hôpital de la Pitié, 83, boulevard de l'Hôpital, 75013 Paris.

RESUME

La mise en route d'une antibiothérapie probabiliste est justifiée en urgence devant une infection urinaire fébrile ou pour raccourcir la période préopératoire chez un

patient infecté et hospitalisé. La prise en compte de la sévérité de l'infection, de son

origine (communautaire ou nosocomiale), des caractères morphologiques du (ou des) germe(s) à l'examen direct et des données de la bandelette urinaire permet de choi- sir l'antibiothérapie la mieux adaptée en attendant les résultats de l'antibiogramme. Mots clés : Infection urinaire, urologie, bactériologie, antibiothérapie. 1018
- choix du mode d'administration le plus simple à bio- disponibilité équivalente (en cas de voie parentérale prévoir la possibilité d'un relai per os); - choix d'une association synergique de deux antibio- tiques en cas d'infection grave et/ou de germe multi- résistant ou pouvant le devenir ; - reconsidérer la prescription dès l'identification du germe et de son antibiogramme pour "descendre" dans la hiérarchie des antibiotiques vers des spécialités à spectre plus étroit, voire moins coûteuses.

INFECTIONS COMMUNAUTAIRES

Cocci à Gram positif

L'association amoxicilline-acide clavulanique acti- ve à la fois sur le staphylocoque sensible à la méti- cilline et l'entérocoque est justifiée en première intention [7, 34]. En cas d'allergie aux b- l a c t a m i n e s , les alternatives en urologie hospitalière sont peu nombreuses : - glycopeptides : téicoplanine ou vancomycine, éven- tuellement associée à un aminoside en cas d'infection parenchymateuse fébrile [16]; - cotrimoxazole, éventuellement nitrofuranes, dans les infections moins sévères, non fébriles [3, 38]; - fluoroquinolones, en l'absence de fièvre, si la bande- lette retrouve des nitrites et oriente donc vers un sta- phylocoque [7].

Bacilles à Gram négatif

Escherichia coli est retrouvé dans 80% des cas, suivi par Proteus et Klebsiella [46]. Les fluoroquinolones, les céphalosporines de 3ème génération parentérales et l'aztréonam représentent les principales options dans une optique probabiliste [36]. Les fluoroquinolones actuellement sur le marché sont G.Corsia et coll., Progrès en Urologie (1999), 9, 1017-1022

Tableau 1. Antibiothérapie probabiliste recommandée sur les germes suspectés devant une infection urinaire, en fonction de la

provenance, des caractères morphologiques de l'examen direct, et de la présence de nitrites à la bandelette.

EpidémiologieMorphologieNitrites à la B.UGerme suspectéAntibiothérapieAntibiothérapie si

allergie Pénicilline CommunautaireCocci àNitrites négatifEntérocoqueAmoxicilline-ac.- Glycopeptide

Gram positifclavulanique- Cotrimoxazole

- (Nitrofurane) Nitrites positifStaphylocoque méti-SAmoxicilline-ac.- Glycopeptide clavulanique- Cotrimoxazole - (Nitrofurane) - Fluoroquinolone BacilleNitrites positifEntérobactéries :-FluoroquiloneFluoroquinolone

Gram négatifEscherichia coli,- C3G

Klebsiella, Proteus-Aztreaonam

NosocomialCocci àNitrites négatifEntérocoqueGlycopeptideGlycopeptide Gram positifNitrites positifStaphylocoque méti-R- Glycopeptide- Glycopeptide - Cotrimoxazole- Cotrimoxazole - (Nitrofurane)- (Nitrofurane) -Pyostacine- Pyostacine

Amoxicilline-ac.

clavulanique BacilleNitrites positifGermes multirésistantsb-lactamine Ciprofloxacine +

à Gram négatif+ aminosidesaminosie

Nitrites négatifPseudomonas- Ceftazidime / Ciprofloxacine + aminosidesaminoside - Ceftazidime + colimycine

à Gram positif

indiquées dans le traitement d'une I.U., à l'exception de la sparfloxacine [2] Certaines n'ont d'autorisation de mise sur le marché (A.M.M.) que dans cette indication, alors que d'autres, les fluoroquinolones systémiques (ciprofloxacine, ofloxacine, péfloxacine) ont un champ d'indications plus large [28]. Elles sont utilisables aussi bien dans les infections urinaires fébriles avec bacté- riémie que dans les autres I.U. [2, 54]. Au plan phar- macocinétique, elles ont une bonne biodisponibilité per os et des concentrations tissulaires élevées. Elles se différencient par leur demi-vie et leur mode d'élimina- tion [48]. Ciprofloxacine et péfloxacine ont un méta- bolisme hépatique et une élimination rénale. Une adap- tation de posologie n'est nécessaire, pour ces deux pro- duits, qu'en cas d'atteinte rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min/m2) et pour la péfloxacine en cas d'insuffisance hépatocellulaire [44,

48]. L'ofloxacine est éliminée sous forme inchangée

par voie rénale et impose une adaptation des doses à la clairance de la créatinine [48]. La pefloxacine possède la demi-vie d'élimination la plus longue (11,1 ± 2 heures) et la ciprofloxacine la plus courte (4 à 6 heures) [6, 44]. Le spectre antibactérien de ces trois molécules est assez comparable. La ciprofloxacine a des CMI plus basses et une meilleure activité sur Pseudomonas [53]. Pour certains auteurs [28], cette particularité constituerait un argument pour ne réserver la ciprofloxacine qu'aux I.U. documentées. Les princi- paux effets secondaires des fluoroquinolones sont les troubles digestifs, la photosensibilisation, les troubles neuro-psychiques, et surtout les tendinopathies. Ces dernières correspondent à un effet de classe, mais c'est la péfloxacine qui a été la plus incriminée, d'où les modifications récentes de ses conditions de délivrance en ville [8, 31, 37]. Les fluoroquinolones sont contre- indiquées chez la femme enceinte et l'enfant de moins de 15 ans [2]. La biodisponibilité généralement élevée de ces molécules par voie orale autorise la prescription per os même en cas de pyélonéphrite aiguë non com- pliquée [19]. L'aztréonam est un monobactam actif sur de nombreux bacilles à Gram négatif. Administré par voie intra-vei- neuse, il constitue une alternative intéressante et écolo- gique par un spectre limité aux seuls bacilles à Gram négatif [50].

Les céphalosporines de 3ème génération (C3G), typecéfotaxime et ceftriaxone, représentent également un

bon choix. Le céfotaxime a la plus forte élimination urinaire. La ceftriaxone a une demi-vie plus longue [17]. Les céphalosporines orales de 2ème et 3ème génération ont une bonne activité sur les uropathogènes [15, 32, 56]. Cependant, les études réalisées en traite- ment probabiliste sont peu nombreuses. Dans les I.U. fébriles, elles n'ont guère de place en traitement proba- biliste mais elles peuvent être utilisées en relai per os d'une C3G parentérale [32]. La place de l'association amoxicilline-acide clavula- nique doit, ici, être précisée. Sur les études de ces dix dernières années, 30% des souches d'Escherichia coli n'y sont pas sensibles [4, 18, 27, 40, 51, 52]. Parmi ces souches, 5 à 12% sont résistantes par la production de b-lactamases à haut niveau ou non inhibées par l'acide clavulanique [25]. Les 18 à 25% de souches restantes étaient qualifiées dans l'ancienne nomenclature d'"intermédiaires", car les CMI sont comprises entre 4 et 16 mg/l [47]. Cette concentration est largement atteinte dans les urines avec une posologie de 2g/24 heures I.V. ou per os [1, 42, 58]. A notre sens, l'aban- don de l'amoxicilline-acide clavulanique dans le traite- ment probabiliste des I.U. communautaires [10] est excessif, au moins pour les traitements par voie paren-

térale [60]. Cette molécule peut parfaitement constituerune alternative aux fluoroquinolones en particulier

dans les I.U. sans fièvre. Dans cette même indication, le cotrimoxazole, voire les nitrofuranes, peuvent repré- senter un 3ème choix.

INFECTIONS NOSOCOMIALES

Cocci à Gram positif

Les cocci à Gram positif en cause sont les entérocoques et les staphylocoques. En réanimation, 30% des sta- phylocoques sont résistants à la méticilline [33]. L'antibiothérapie de première intention est un glyco- peptide : vancomycine ou teicoplanine [16]. Dans les I.U. basses à Staphylocoque résistants à la méticilline, la place de l'association amoxicilline-acide clavulanique mériterait d'être définie depuis la publica- tion de NICOLASmontrant une efficacité dans ce type d'infection [42]. Le cotrimoxazole, éventuellement les nitrofuranes, peuvent être utilisés dans les I.U. non fébriles à ce germe [16]. De même, dans notre expé- rience clinique, la pristinamycine est efficace.

Bacilles à Gram négatif

Dans les I.U. nosocomiales, la place d'Escherichia coli diminue en pourcentage au profit d'autres espèces : Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia [27,41]. Ces I.U. sont souvent polymicro- biennes à 2 germes voire plus. Devant la multirésistan- ce des germes hospitaliers une bithérapie est recom- mandée. L'association la plus classique est celle d'une b-lactamine et d'un aminoside [59]. En cas d'allergie aux b-lactamines, la ciprofloxacine est prescrite à dose

élevée en association avec un aminoside. Un

Pseudomonas peut être suspecté d'après l'anamnèse et la négativité des nitrites. Les antibiotiques les plus régulièrement actifs sont : ceftazidime, imipénème, l'association pipéracilline-tazobactam et à un moindre degré le céfépime et l'aztréonam [11, 45]. En dehors 1019
G.Corsia et coll., Progrès en Urologie (1999), 9, 1017-1022 des b-lactamines, la ciprofloxacine, active sur 60% des souches, et la fosfomycine peuvent être des alterna- tives. L'association avec un aminoside est toujours nécessaire. L'amikacine et l'isépamycine sont les plus appropriées [29,43]. Ces dernières années, le caractère "concentration- dépendant" de la bactéricidie des aminosides a été étu- dié. L'administration par dose unique journalière pro- cure des pics de concentration très favorables en terme de bactéricidie et ne s'est pas avérée plus toxique que l'administration en dose fractionnée. Il existe une exception en cas d'infection à entérocoques pour lequel l'administration en 2 injections par jour est supérieure à la dose unique journalière; dans celles à Pseudomonas les travaux sont discordants [43]. Bacilles à Gam négatif + cocci à Gram positif On peut associer une b-lactamine et un aminoside à la vancomycine. Il faut rappeler l'efficacité de l'associa- tion pipéracilline-tazobactam active sur Pseudomonas et l'entérocoque [30]. Bacilles à Gram négatif et notion d'épidémie Dans un contexte épidémique, il est indispensable de se référer à l'antibiogramme du germe isolé chez les patients déjà contaminés. Un germe produisant une b-lactamase à large spectre ou une céphalosporinase déréprimée peut être sensible à une association b-lac- tamine + inhibiteur de b-lactamase ou imipénème, associés à un aminoside. En cas d'allergie aux b-lacta- mines, la ciprofloxacine (si elle est active), associée à un aminoside est un choix alternatif [49]. Quand un Pseudomonas multirésistant est en cause, si les aminosides sont inactifs, la colimycine peut les r e m p l a c e r. Cet antibiotique polypeptidique, qui parta- ge la toxicité auditive et rénale des aminosides, est éliminé dans les urines à forte concentration [39]. Il garde souvent in vitro une bonne activité sur

P s e u d o m o n a s .

Un suspicion de Stenotrophomonas maltophilia dans

un contexte épidémique fait porter le choix sur l'asso- ciation ticarcilline-acide clavulanique + ciprofloxacine ou cotrimoxazole + ciprofloxacine [24].

Bacilles à Gram positif

Les corynébactéries sont des germes saprophytes des voies uro-génitales. Celles du groupe D2 uréase positi- ve sont uropathogènes chez les patients immunodépri- més, poly-antibiothérapés, et porteurs de cathéter uri- naire à demeure. Elles peuvent causer des pyéloné- phrites et des cystites, dites "incrustées", d'aspect carac- téristique en endoscopie [35]. Les glycopeptides sont les antibiotiques recommandés.

CONCLUSION

En chirurgie urologique, devant une infection urinaire, il est licite d'étayer une prescription d'antibiothérapie probabiliste par un raisonnement intégrant la clinique, l'anamnèse, l'épidémiologie et les données microbiolo- giques. Ce traitement institué sur des bases objectives et rationnelles est le meilleur garant de son efficacité et du respect de l'écologie bactérienne. Même si l'anti- biothérapie initialement prescrite semble onéreuse, le gain sur la durée d'hospitalisation le justifie, d'autant que le traitement doit être réévalué dès l'obtention du résultat de l'antibiogramme.

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