[PDF] Mise en page 1 Les affections de longue duré

View - Download Mise en page 1

Previous PDF

Next PDF

L"exonération du ticket modérateur est également possible pour :d©une des affections, comportant un traitement prolong! et une th!rapeutique particuli"rement co%teuse, inscrites sur laliste figurant&l©articleD.160-4 pr!cit! et r!pondantaux crit"resm!dicaux d!finis aux annexes de cet article,d©une affection non inscrite sur cette m#me liste, mais comportant un traitement prolong! et une th!rapeutique particuli"rement co%teuse (ALD hors liste),de plusieurs affections caract!ris!es entra'nant un !tat pathologique invalidant pour lequel des soins continus d©une dur!e pr!visible sup!rieure & six mois sont n!cessaires (polypathologie invalidante).les enfants atteints de surdit! bilat!rale profonde (article L. 160-14-6,le diagnostic et le traitement de la st!rilit! (article L. 160-14-12les soins aux mineurs victimes de sévices sexuels (article L. 160-14-15Il vous appartient d'obtenir l'accord de votre patient pour rédiger et adresser les 4 volets de ce protocole au servicemédical.•······cerfaArticles L. 324-1, L. 160-14-3° et 4° et D. 160-4 du code de la sécurité socialeNotice à destination du médecin pour remplir le protocole de soins•·Sont exclus du bénéfice de l'exonération du ticket modérateur les éléments mentionnés dans la partie "ObservationsVotre patient peut bénéficier de l'exonération du ticket modérateur s©ilest reconnu atteint :n° 50774#02Lesdeux premiers volets comportent les !l!ments m!dicaux du protocole.Le volet 3, que vous devrez remettre à votre patient, après avis du service médical, est destiné à son informationet & son usage. Ce volet peut #tre compl!t! par toute information portant sur le diagnostic que vous jugeriez n!cessaire delui apporter. Vous pouvez aussi modifier ou adapter les crit"res diagnostiques. Le volet 4permet le versement de votre rémunération dans les situations prévues par la réglementation.

Les affections de longue durée exonérantes

du service médical" ainsi que les soins sans rapport avec l'affection de longue durée.Important : seuls les actes et les prestations nécessités par le traitement de l'affection, dans le cadre des recommandations

de bonnes pratiques de la Haute Autorité de Santé, font l'objet d'une suppression ou limitation de la participation financière de

l'assuré(e). Les affections de longue durée non exonérantes Les affections de longue durée non exonérantes peuvent faire l"objet du présent protocole de soins.

Les affections de longue durée inscrites sur la liste figurant à l"article D. 160-4 du code de la sécurité sociale

font l"objet d"une NN

Comment remplir les volets médicaux ?

déclaration simplifiée ainsi, seuls le et la sont à renseigner.• Concertation entre le service médical et le médecin n cas de : désaccord

sur tout ou partie de vos propositions, cela est noté dans la partie "oObservations du service médical",

nécessité d"informations supplémentaires, le protocole vous est renvo yé accompagné d"une fiche de concertation (réf. S3502)•désaccord sur laquelle le médecin conseil pose ses questions. Le protocole ainsi q ue la fiche complétée par vos soins doivent être adressés au service médical le plus rapidement possible. • ainsi que le plan de soins et par les résultats des examens complémentaires envisagez pour votre patient.Pour les autres affections de longue durée, une est à remplir : le diagnostic précis, confirmé arguments cliniques• , que vous par les S3501dNOTICE PDS-PRE

SPECIMEN

Notice à destination du patient pour l'usage du protocole de soinsn° 50775#02A la suite de la demande effectuée par votre médecin et avec votre accord, l"assurance maladie a reconnu que vous êtes que votre €tat de sant€ n€cessite des soins atteint(e) d©une affection de longue dur€e exon€rant d u ticke t mod€rateu r ou iblede six mois ou plus. Votre médecin vous a remis le volet 3 de cet imprimé pour vous Cet imprim€ pr€cise, pour ces situations, le traitement que vous devez suivre,lesexamens complémentaires ainsi que le suivi envisagé par votre médecin.En cas d©affection de longue dur€e exon€rant du ticket mod€rateur ou de soins continus sup€rieurs ! six mois, votre m€decin d€termine le traitement que vous devez suivre. Pour continuer ! b€n€ficier des prestations vous devez :•suivre les traitements et les mesures de toute nature prescrits par votre médecin, •vous soumettre aux visites m€dicales et diff€rents contr"les organis€spar votre organisme d©assurance maladie,•vous abstenir de toute activit€ non autoris€e,•accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser votre rééducation ou votre reclassement professionnel.Vous avez €t€ reconnu(e) atteint(e) d©une affection de longue dur€e exon€rante. Pour b€n€ficier de la prise en charge du ticket mod€rateur,vousdevez pr€senter le volet 3 du protocole de soins ! chaquem€decin que vous consultez. Le m€decindoitqu©il en a pris connaissance et que ses prescriptions figurant surl©ordonnance pr€vue!l©article R.161-45 (ordonnanceattester sont conformes au protocole.bizonne) Les actes et les prestations mentionnés dans la partie "Observations du service médical "ainsi que les soins sans rapport avec l'ALD ne sont pas exonérés du ticket modérateur.ne notification vous sera adressée par votre organisme d"assurance maladie vous pr€cisant dans quelles conditions votreUaffection sera prise en charge.Recommandation importante :n'oubliez pas de présenter ce protocole à tout médecin consulté.

S 3501dNOTICE PDS-PRE

Articles L. 324-1, L. 160-14-3° et 4° et D. 160-4 du code de la sécurité sociale cerfa Votre information et celle des médecins que vous consultez Quelques informations concernant les affections de longue durée Quelques informations concernant les affections de longue durée exoné rant du ticket modérateur éAttention : le service médical peut, à tout moment, émettre un avis sur les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie. serezéamen€(e)é éconsulter.

SPECIMEN

iS gnature : achet du service médical

PDS-PRE

NNNNNNNNNoNmNN et prNénom :

(à remplir si la personne recevant les soins n"est pas l"assuré(e))5

2 - Affection(s) hors liste ou polypath

ologie invalidante

4 - Enfant atteint de surdité bilatérale profonde

5 - Diagnostic et traitement de la stérilité

6 - Enfant mineur victime de sévices sexuels

Protocole de soins

Articles L. 324-1, L. 160-14-3° et 4° et D. 160-4 du code de la sécurité sociale)(

Autre(s) affection(s) de longue durée

PP otocole!valable!jusqu©au

3 - ALD non exonérante(s)

NNNNNNNN

Identification du médecin et de la structure dans laquelle il exerce

Observations du service médical

Critères diagnostiques et plan de soins prévu Le plan de soins respecte les recommandations de bonne pratique établ ies par la Haute Autorité de Santé.

1 - Autre(s) ALD sur liste

L'état de santé de mon patient répond aux critères d'admissi on ou de prolongation.

S 3501dPDS-PRE

La loi rend passible d"amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d"obtenir ou de tenter d"obtenir des avantages indus (articles 313-1 ‡ 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du code pénal)..

En outre, l"inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l"absence de déclaration d"un changement de situation dans le but d"obtenir le versement de prestations indues, peuventfaire l"objet d"une pénalité financière en application de l"article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

NNNNNNNN oN m :

N :

SPECIMEN

volet médical 2

à renvoyer

au médecin

NNNNNNNNN N NN

5 Affection(s) de longue durée sur liste à déclaration simplifiée achet!du!service!m dical PP otocole!valable!jusqu©au Identification du médecin et de la structure dans laquelle il exerce

Observations du service médical

Le plan de soins respecte les recommandations de bonne pratique établ ies par la Haute Autorité de Santé. L'état de santé de mon patient répond aux critères d'admissi on ou de prolongation.

S 3501dPDS-PRE

Laéloiérendépassibleédêamendeéet/ouéemprisonnementéquiconqueéseérendécoupableédeéfraudeséouédeéfaussesédÈclarationséenévueédêob313-1é‡ 313-3,é433-19,é441-1éetésuivantséduécodeépÈnal).

iS gnature!:

NNNNNNNN

NNNNNNNN oN m!!!:

N!!!:

2 - Affection(s) hors liste ou polypath

ologie invalidante

4 - Enfant atteint de surdité bilatérale profonde

5 - Diagnostic et traitement de la stérilité

6 - Enfant mineur victime de sévices sexuels

Autre(s) affection(s) de longue durée

3 - ALD non exonérante(s)

Critères diagnostiques et plan de soins prévu

1 - Autre(s) ALD sur liste

dresse : méro d"immatriculation cerfa

Personne recevant les soins

ate de naissance de la personne recevant les soins

Identification de l'assuré(e)

om et prénom de l"assuré(e) : méro d"immatriculation de l"assuré(e)Identificati on de la personne recevant les soins n°11626*0

PDS-PRE

NNNNNNNNNoNmNN et prNénom :

(à remplir si la personne recevant les soins n"est pas l"assuré(e))5

Protocole de soins

Articles L. 324-1, L. 160-14-3° et 4° et D. 160-4 du code de la sécurité sociale)(

SPECIMEN

cerfa n°11626*0

PDS-PRE

dresse : méro d"immatriculation

Personne recevant les soins

ate de naissance de la personne recevant les soins

Identificati

on de l'assuré(e) om et prénom de l"assuré(e) : méro d"immatriculation de l"assuré(e)Identificati on de la personne recevant les soins

NNNNNNNNN

oN mNN et prNénom : (à remplir si la personne recevant les soins n"est pas l"assuré(e))5 cerfa

VOUS DEVEZ SUIVRE LES TRAITEMENTS ET MESURES

DE TOUTE NATURE PRESCRITS PAR VOTRE MEDECIN

achet du service médical PP otocole valable jusqu"au Identification du médecin et de la structure dans laquelle il exerce Critères diagnostiques et plan de soins prévu

Observations du service médical

S 3501dPDS-PRE

La loi rend passible d"amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d"ob313-1 ‡ 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du code pénal).

En outre, l"inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l"absence de déclaration d"un changement de situation dans le but d"obtenir le versement de prestations indues, peuventfaire l"objet d"une pénalité financière en application de l"article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

tenir ou de tenter d"obtenir des avantages indus (articles

Protocole de soins

iS gnature :

NNNNNNNN

NNNNNNNN oN m :

N :

Information(s) concernant la(les) maladie(s)

(à remplir par le médecin, après l"accord du malade (article R. 4127-35 du code de la santé publique))

N'OUBLIEZ PAS DE PRESENTER CE DOCUMENT A TOUT

MEDECIN CONSULTE.

Articles L. 324-1, L. 160-14-3° et 4° et D. 160-4 du code de la sécurité sociale)( par le médecin au patientvolet 3 à remettr e après avis du service médical

SPECIMEN

•Lors de la première demande de remboursement par virement à un compte postal, bancaire ou de caisse d"épargne, ou en cas dechangement de compte, veuillez joindre le relevé d"identité Demande de rémunérationvolet 4 ˆ adresser au service mŽdicalLe service mŽdical atteste que le mŽdecin identifiŽ ci-dessous a Žtabli un protocole dans l'une des situations prŽvues au : ¨®•appelsituations ouvrant droit à rémunération du protocole :soins pour affection de longue durée non exonérante du ticket m d rateur Rpsoins ouvrant droit à l"exonération du ticket modérateur pour les enfants de moins de seize anssoins ouvrant droit ˆ l'exonŽration du ticket modŽrateur pour le diagnostic et le traitement de la stŽrilitŽ¨®

Date

Protocole de soins

cerfa n°11626*0

PDS-PRE

cerfa dresse : méro d"immatriculation ate de naissance de la personne recevant les soins

Identificati

on de l'assuré(e) om et prénom de l"assuré(e) : méro d"immatriculation de l"assuré(e)Identificati on de la personne recevant les soins

NNNNNNNNN

oN mNN et prNénom : (à remplir si la personne recevant les soins n"est pas l"assuré(e))5

Personne recevant les soins

achet du service médical

Demande de rémunération

Attestation à compléter par le service médical

S 3501dPDS-PRE

La loi rend passible d"amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d"ob313-1 ‡ 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du code pénal).

En outre, l"inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l"absence de déclaration d"un changement de situation dans le but d"obtenir le versement de prestations indues, peuventfaire l"objet d"une pénalité financière en application de l"article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

tenir ou de tenter d"obtenir des avantages indus (articles

Personne recevant les soins

Identification du médecin et de la structure dans laquelle il exerce iS gnature :

NNNNNNNN

NNNNNNNN oN m :

N :

SPECIMEN

quotesdbs_dbs35.pdfusesText_40

[PDF] Cahier des charges pour un appel à proposition de Diagnostic / Conseil RH

[PDF] REGLEMENT «TROPHEES DE L INTERNATIONAL 2014»

[PDF] Programme Compétitions et Tests ENF Avenirs (nageurs nés en 2003 et après) Saison 2011/2012

[PDF] Formation continue. Diplôme de Pédagogie curative et Sociothérapie EPD/ES. Démarche et méthodes d accompagnement. 2014 2016 2 ème promotion

[PDF] PILOTER LA MUTUALISATION ET/OU LA FUSION

[PDF] Elections parlementaires en Ukraine

[PDF] Corrigé de l'atelier pratique du module 7 : Automatisation des tâches d'administration

[PDF] DOSSIER DE PRÉSENTATION TROPHÉES DES CARTES INNOVANTES

[PDF] Nouvelle approche de l assureur loi

[PDF] Axe Informatique. Changement des taux de TVA au 1 er Janvier 2014. Experts Solutions SAGE depuis 25 ans

[PDF] Master en Travail social. Nouveau programme avec deux options!

[PDF] Transitions Professionnelles : Comment accompagner la mobilité externe des salariés? Club RH 2 octobre 2008

[PDF] 12 ème Dîner de l Aden. Lancement du programme Gouvernemental «Transition Numérique» Ministère du Redressement productif Le 13 novembre 2012

[PDF] Les conférences INERIS

[PDF] Réponse de l assureur à une Demande d arbitrage Formulaire E