[PDF] Extrait des Mises à jour en Gynécologie Médicale

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COLLÈGENATIONAL

DESGYNÉCO LOGUESETOBSTÉTRICIENSFRANÇAIS

Président : Professeur B.Bl anc

Extrait des

Mises à jour

en Gynéco logie

Médicale

Volume 2002

publié le 28.11.2002

VINGT-SIXIÈMESJOURNÉESNATIONALES

Paris, 2002

73
Les femmes de plus de 35 ans constituent plus de 20 % des utilisatrices de contraceptifs d'après l' IPPF (International

Planned Parenthood Federation).

Elles méritent une attention particulière du fait : -des risques de santé pour l'enfant et pour la mère en cas de grossesse survenant à partir de cet âge ; -de certains facteurs plus fréquemment présents à cet âge (obésité, hypertension, effet particulièrement néfaste du tabac à cet âge, bai sse générale de la fertilité et sou vent de la sexua- lité...) ; -de l'incidence des troubles menstruels qui croît à cet âge. Toutes les méthodes de contraception avec leurs avantages et leurs inconvénients son t donc à discuter, non seulement en fonction de ces spécificités, mais également de la demande des utilisatrices qui peut être différente de celle qui était la leur avant l'âge de 35 ans. *9rue de Villersexel -75007 PARIS

Contraception

des femmes de plus de 35 ans

D. SERFATY*

(Paris) La sexualité, la fertilité, la grossesse et, par conséquent, la contraception des femmes de plus de 35 ans ont des caractéris- tiques bien spécifiques décrites ci-après.

Grossesses non désirées et avortements

Les grossesses restent encore nombreuses au-delà de 35 ans et sont en majorité non désirées après 40 ans. Les taux de fécon- dité des femmes de 35-39 ans (37 naissances pour 1000 femmes de cet âge en 1991) et des femmes de 40-44 ans (7 naissances pour 1000 femmes de cet âge) sont en hausse en France depuis

1979. En 1991, 78307 naissances ont été enregistrées en France

chez les femmes de 35-39 ans, 15848 chez les 40-44 ans et 803 à

45 ans et plus. La même année, on a enregistré 16000 IVG chez

les 35-39 ans, et 8000 IVG chez les 40-44 ans. Selon H.Leridon, sur 100 conceptions chez les femmes de 35-39 ans, on compte 25 IVG, 16 naissances non voulues, et 59 naissances désirées. À 40-

44 ans, 100 conceptions aboutissent à 40 IVG, 18 naissances non

désirées, et 42 naissances souhaitées.

Grossesses à risques

La gross esse tardive est une grossess e à risques pour la mère et pour so n enfant . Ces risques s ont rappelé s dans le tableau I. L'âge maternel est un facteur de risque maternel et foetal. Le vieillissement des organes et l'existence d' une patholo gie chro- nique (en particulier, HTA, diabète, obésité) non exceptionnelle après 40 ans, majorée éventuellement par une grande parité, une grossesse multiple ou un niveau socio-économique faible, expli- quent ces complications (Berkane, 1997).

Diminution de la fertilité

La diminution de la fertilité avec l'âge est admise par tous. Les taux de succès à douze mois des inséminations avec sperme de donneur (IAD) ont été de 74 % chez les femmes de moins de

30 ans, de 61 % chez les 31-35 ans, et de 54 % chez les femmes

deplus de 35 ans (Schwartz , Fédéra tion des CEC OS, cité par Bowen-Simpkins, 1993). Dans cette baisse de la fécondabilité (qui se définit par le t aux de conception par c ycle) avec l'âge interviennent plusieurs facteurs gynécol ogiques : endométriose (pic de fréquence = 35 à 45 ans), adénomyose (51 % de 40 à 50 ans), fibromyomatose (20 % à 30 ans, 40 % à 50 ans), altérations de la muqueuse tubaire (déciliation), anovulation, phase lutéale 74

SERFATY

écourtée ou inadéquate, vieillissement des gamètes. Cette baisse defécondité est associée à une augmentatio n de l'efficacité de toutes les méthodes de contraception, à partir de 35 ans.

Diminution de la sexualité

La fréquence des rapports sexuels diminue très significati- vement avec l'âge. Elle diminuerait de 50 % de 20 à 40 ans, selon Trussel, cité par Bowen-Si mpkins. Cette d iminution s 'accentue pendant la cinquième décade du fait essentiellement d'une baisse de la li bido. Cec i est cependant à nuanc er. Le renouvel lement 75

CONTRACEPTION DES FEMMES DE PLUS DE 35 ANS

Tableau I

Risques des grossesses tardives*

Risque maternel

-Mortalité maternelle avec l'âge -Fréquence : -HTA, éclampsie -Diabète gestationel -Môle hydatiforme -Placenta praevia -Hématome rétroplacentaire -Césarienne

Risque foetal

-Mortalité périnatale avec l'âge de la mère -Retard de croissance intra-utérin et souffrance foetale chronique -Poids de naissance -Prématurité -Aberrations chromosomiques (une amniocentèse pour caryotype foetal est proposée à partir de 35 ou 38 ans selon les pays)

Double de 30-34 ans à 35-39 ans

Causes fréquentes de cette mortalité : pré-

éclampsie, placenta praevia, hémorragie de

la délivrance, embolie pulmonaire -Complications hypertensives ×4après

40 ans

-Risque ×20 entre 20 et 45 ans -19,6 % après 40 ans contre 10,8 % dans la population générale

Double de 17 à 39 ans

Totalité :1,3 % à 35 ans

1,94 % à 40 ans

2,59 % après 40 ans

Trisomie 21 :1/1000 à 25 ans

1/365 à 35 ans

1/32 à 45 ans

*Risques majorés en cas de pathologie maternelle préexistante,de multiparité, de grossesse multiple ou de niveau socio-économique défavorisé. fréquent des couples (fréquence des divorces et des séparations) pourrait avoir un effet "stimulant» sur la sexualité au moins au début.

CHOIX D'UNE CONTRACEPTION

Théoriquement, le déclin de la fécondité de la femme après

40 ans et la diminution de la sexualité autorisent chez elle des

méthodes de contraception insuffisa mment efficaces pour la femme plus jeune (la contracept ion vaginale par e xemple). Cependant les risques médicaux et psychologiques posés par une grossesse à cet âge devraient privilégier les méthodes dont l'effi- cacité est proche de 100%. Enfin, la contraception à cet âge doit également être adaptée au déséquilibre hormonal fréquent et à un organi sme généralement moins résist ant. Le choix d'une méthode de contraception chez les femmes après 40 ans devrait tenir compte de ce s nuances importante s et teni r également compte du désir de la patiente. Il faut r etenir que la première méthode de con traception réversible à partir de 40 ans en France en 1994, était le dispo- sitif intra-utérin (DIU), suivi de la pilule puis de l'a bstinence périodique, puis soit du préservatif, soit du retrait. La stérilisa- tion, dont le statut légal vient seulement d'être défini en France, (loi du 30 mai 2001) avait été effectuée chez 9,4 % des femmes de 35 à 39 ans, chez 15,9 % des femmes de 40 à 44 ans et chez

21,2 % des femmes de 45 à 49 ans (Leridon et Toulemon (INED)

Population et Sociétés, 1998; 228).

1. Méthodes naturelles

Basées sur la détect ion de l'ov ulation p ar la femme elle- même, ces méthodes peuvent devenir particulièrement difficiles àpartir de 40 ans, même pour leurs adeptes habituelles. À par- tir de cet âge, les cycles deviennent en effet fréquemment irré- guliers avec une ovulati on retardée, a vancée, voir e absente ou suivie d'un corps jaune de mauvaise qualité. On conçoit la diffi- culté d'utiliser les méthodes thermiques ou rythmiques à partir de cet âge. 76

SERFATY

Il en est de même de la méthode Billings basée sur la dis- parition du mucus cervical . Du fait de la dysovulati on ou de l'anovulation, le mucus cervical peut persi ster dura nt tout le cycle, ce qui peut aboutir à un cycle sans rapport sexuel.

2.Contraception vaginale

La contraception vaginale après 35 ans a des indications pri- vilégiées car son efficacité devient, en principe, suffisante, elle n'a pas de c ontre-indica tion, el le est inoffensive et peu astrei- gnante si elle est correctement utilisée. Mais elle est recomman- dée surtout en l'absence de troubles fonctionnels gynécologiques de la préménopause. Elle devrait être systématiquement associée àune information sur les possibilités et les limites de la contra- ception d'urgence, voire à une prescription systématique de cette contraception "pour le cas où»...

Préservatif masculin

Les aspects spécifiques du préservatif masculin après 40 ans sont : une meilleure efficacité, l'innocuité, ce qui est particuliè- rement précieux à cet âge, la protection contre les dysplasies et le carcinome du col utérin. En revanche, le préservatif peut être ressenti comme une gêne à la spontanéité de l'acte sexuel parti- culièrement mal acceptée à cet âge où les trou bles sexuels et notamment les troubles de l'érection ne sont pas exceptionnels.

Diaphragme

Tombé en désuétude depuis l'avènement de la pilule, du DIU et des sp ermicides m odernes, le diaphragme garde quelqu es adeptes chez les couple s d'un certain âge habitué s à cette méthode peu onéreuse. Ap rès 40 ans, la "prémédication» et l'inconfort liés à cette méthode pe uvent être ass ez mal vécus. Mais inversemen t, son efficacité est meilleure après 40 ans et son effet p rotecteur contre l es pathologies néoplasiques du c ol utérin est particuli èrement préc ieux à cet âge. Certaines diffi- cultés anatomiques (prolapsus génitaux plus fréquents à partir de40 ans) pourraient bénéficier du diaphragme arqué disponible aux États-Unis. 77

CONTRACEPTION DES FEMMES DE PLUS DE 35 ANS

Spermicides

Les spermicides modernes, généralement des surfactifs, ont tendance à supplanter les autres méthodes vaginales de contra- ception. Cette méthode féminine me semble avoir des indications privilégiées à partir de 40 ans, deven ant pl us efficace et plus acceptable si elle est correcte ment util isée. Parmi ces spermi- cides, les ovules et surtout les crèmes, les gelées et les mousses semblent particulièrement indiqués du fait de leur effet lubri- fiant bienvenu lor squ'il s'agit de femmes en préménopause se plaignant de sécheresse vaginale.

3. Dispositif intra-utérin

Les avantages spécifiques du DIU à cet âge sont : une effi- cacité meilleure, un risque infectieux théoriquement moindre (vie sexuelle généralement plus stable) et l'absence d'astreinte propre à cette méthode particulièrement appréciée à cet âge où l'on aspire à une vie sexuelle épanouie. Mais les dispositifs intra- utérins, notamment ceux au cuivre, entraînent souvent d es règles longues et abondantes. Il faut donc éviter de les proposer aux femmes ménorragiques, qu'elles aient ou non un fibrome uté- rin, pathologie fréquente à cet âge. Il faut, d e plus, surveiller rigoureusement les femmes porteuses de DIU particulièrement à cet âge et n e pas attrib uer auto matiqueme nt à cette m éthode d'éventuels troubles fonctionnels g ynécologiques (métrorragie s en particulier) sans investigation complète. Une pathologie géni- tale associée (cancer notamment, mais également fibrome, endo-quotesdbs_dbs14.pdfusesText_20

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