[PDF] Infiltrations rachidiennes Module 1 - Avant linfiltration

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Lionel Pesquer, MH Moreau-Durieux

lionelpesquer@gmail.com

Clinique du Sport -Bordeaux

Infiltrations rachidiennes

Module 1 -

1

Epidémiologie

= 100000 sciatiques/an en France, 37000 opérés >šOE]šuvš[µv}µoµOEOEZ]]vvš[}OEu ]oW -repos -AINS -rééducation

>[Z]š}]OEvšµOEoošoOE POE]}v‰}všv Çu‰š€uvðu]v‰}µOEoui}OE]š ‰š]všX

hv]ov[]uPOE]‰OEdD}µ/ZDv}]š‰!šOEuv Àvšòu]vvo[v]PvPOEÀ]š X

Introduction

2

Principal objectif: améliorer la qualité de vie du patient en contrôlant sa douleur de façon durable

>[]viš]}v}OEš]}bš‰OE}‰} W

-à visée thérapeutique: en cas de radiculagie évoluant après 6 semaines de traitement médical

-À] ]Pv}š]'µU‰}µOE u}všOEOEo[]u‰µš]o]š Çu‰š}uµvv}uo][]uPOE]}µµvš}‰}POE‰Z]‰OEš]µo]OEX

Plusieurs types:

Articulaire postérieure

Epidurale

Foraminale

Intra-discale

Y ]všPOEÀOE uuvš‰µo] v[]v(]ošOEš]}v(}OEu]vo

Nombreuses mises au point

Introduction

3

Infiltrations rachidiennes -3 modules

-Module 2: Technique des différentes infiltrations -Module 3: Complications et efficacité 4

Module 1 -Plan

1. Guidage

2. Nature des produits injectés

3. Consentement

4. Gestion des risques

5

Radiologique

> discuté -30 à 40% de malpositions > risques vasculaires plus fréquents > moins bonne efficacité > possible au niveau articulaire postérieur et lombaire

Echographique =décrit au niveau cervical

IRM > possible > nécessite des aiguilles spéciales non ferromagéntiques

Choisir le type de guidage

6

TDM:le plus utilisé, il permet:

-un contrôle de la bonne diffusion des produits injectés -une traçabilité du geste -une reproductibilité de la procédure

Avantages:

-preuve médico-

Inconvénients:

-coût de la procédure -irradiation

Choisir le type de guidage

7 -mode séquentiel: le radiologue sort de la salle entre chaque acquisition -fluoroscanner en scopie pulsée -fluoroscanner en scopie continue: non justifié

Utilisation de la fluoro-CT

8

Intérêts:

-précision et sécurité -réduction de la durée de la procédure

Nécessite un matériel dédié:

-moniteur et pédale de scopie -télécommande

Utilisation de la fluoro-CT

9

Nécessite une adaptation constante des doses

articulaire postérieur-en fonction de la corpulence du patient

Plusieurs types de protocoles:

-2,5mm/5mm-par défaut, basse dose: 80 kV/20 mAs-]v}vôìlðìUíììlñìYX

Objectif: PDL < 5

Utilisation de la fluoro-CT

10

Ordonnance-type

Iopamiron 200 -1 flacon 15cc

Peut-être substitué par Iopamiron 300

Xylocaïne 1% 20cc

Corticoïdes: Hydrocortancyl 2,5% 5cc 1 ampoule

+/-Prémédication anti-allergique

Ne pas dépasser 4 infiltrations par an

2. Nature des produits à injecter

11

Pourquoi utiliser des corticoïdes?

Physiopathologie de la douleur rachidienne

Conflit disco-radiculaire

-Périphérique: foraminal ou extra-foraminal -Central: Médian ou postérolatéral Mécanisme de la douleur: -réaction inflammatoire associée à la compression- -inflammatoires: acide arachidonique, PG, leucotriènes,

2. Nature des produits à injecter

12

Corticoïdes faiblement ou non hydrosolubles

-acetate de prednisolone -Hydrocortancyl -acetate de betamethasone -Celestene -acetonide de triamcinolone -Kenacort -acetate de methylprednisolone -Depomedrol Hydrocortancyl = Infiltrations épidurales ou articulaires postérieures +++ -risque de précipitation -accidents ischémiques médullaires ou cérébraux par probable injection au sein Majoration du risque par la présence de tissu cicatriciel épidural après chirurgie

2. Nature des produits à injecter

13

Quels corticoïdes prescire?

Dexamethasone

Corticoïde non particulaire

Seul produit injectable en foraminal

Une seule complication rapportée -Moon & al (2017)

4mg/ml

Non disponible en ville

Hors AMM mais recommandée par SIMS et SFR (20/9/2017)

2. Nature des produits à injecter

14 15

2. Nature des produits à injecter

16 17

Vérifier le bien-

Est- -la douleur doit être évolutive depuis plus de six semaines -résistante au traitement anti-inflammatoire -sans signe de gravité (hyperalgique ou paralysante)

Se poser les bonnes questions: -quelle racine souffre? L4? L5? S1? -quel est le niveau de compression probable?

Exemple: souffrance L4?

-conflit endocanalaire L3L4 > infiltration épidurale-conflit foraminal ou extraforaminal L4L5 > infiltration foraminale

Rôle du radiologue

18 -indications: -absolues: infection -relatives > troubles de la coagulation > diabète et HTA non équilibrés

Rôle du radiologue

19

I. Information du patient et consentement

II. Gestion des risques

1. Risque septique et hygiène

2. Risque hémorragique et ttt AC et APP

3. Radioprotection

4. Allergie

5. Stress

20

3. Information et consentement

Information du patient

prévisibles, ses effets secondaires possibles

En théorie:

code de déontologie, CSP, chartre du patient hospitalisé: "information loyale, claire et appropriée» "le patient participe aux choix thérapeutiques qui le concernent» "consentement libre et éclairé du patient -orale ou écrite? Consentement signé? -délai de réflexion qui suggère que cette information ne peut pas être donnée le jour même! 21

En pratique

Consultation préalable (recommandée, pas obligatoire) si: -indication douteuse, -antécédents opératoires-demande du clinicien ou du patient

Cette information ne doit pas être trop technique ni trop Dans notre centre: --ce document est scanné puis archivé sur notre RIS.

Information et consentement

22

Information sur les suites prévisiblesdouleur faible à modérée repos articulaire relatif 48h, antalgiques simples

Effets indésirables et complicationsmalaise vagalecchymose au point de ponctionflush syndromeatrophie/dépigmentation cutanée transitoirearthrite microcristalline précoceinfectionallergie

Information et consentement

23

Information

des risques 24

Recueil du consentement impossible (curatelle)

Information et consentement

25

Gestion des risques

1. Risque septique et hygiène

2. Risque hémorragique et ttt

AC et APP

3. Radioprotection

4. Allergie

5. Stress

26

1. Gestion des risques -Risque septique et

hygiène Infections sont rares (gestes simples, courts) mais peuvent avoir de patients en cas de conflit» Règles à respecter de façon méthodique pour ne rien avoir à se

Précautions:

-récuser tout patient avec antibiothérapie et fièvre 27

Risque septique et hygiène

Nettoyage des locaux et du matériel:

nettoyage de la table entre chaque patient! de vieux gel voire de sang, chariot en bazar) ne sera pas en confiance... pas rassuré = conflit en cas de problème... 28

Eviter la contamination exogène

Masque

Hygiène des mains:

-Friction par solution hydroalcoolique, port de gants stériles à usage unique (vinyle ou latex non poudré) -Eviter: ongles longs ou vernis, manches longues, bijoux, savon en pain, essuyage avec un linge, manipulation manuelle robinet/poubelle -Nécessité des gants?: un expert ou un juge estimera toujours que "

Risque septique et hygiène

29

Eviter la contamination exogène

-Tenue vestimentaire adaptée (blouse propre...) -Conservation et manipulation du matériel -respecter les dates de péremption et de conservation -manipulation: préparer son matériel avant ou se faire aider, reboucher les flacons et ne pas laisser le bouchon posé sur la table, doses à usage unique, désinfection des flacons (hydrocortancyl par exemple), changement -champ stérile -emballage des gants...

Risque septique et hygiène

30

Eviter la contamination endogène

Antiseptie de la peau

règles des 4 temps: nettoyage (détersion), rinçage, séchage, antiseptique: même gamme de produits laisser sécher avant de commencer (délai de tourner la tête ne pas faire: raser la peau avant, infiltrer en cas de

Risque septique et hygiène

31
-Ne pas recapuchonner les aiguilles -Gestion des DASRI: collecteur pour aiguilles (même celles de prélèvement), poubelles jaunes -Protection vestimentaire +/-masque de protection -Port de gants -Lunette plombées Hbs obligatoire pour tout professionnel de santé

Risque septique et hygiène

32

2. Gestion du risque hémorragique et des anti-coagulants

Complication hémorragique après un geste chez un patient sous traitement AC ou AAP: aléa thérapeutique ou faute médicale?

Bilan de coagulation obligatoire

33

Complication hémorragique après un geste chez un patient sous traitement AC ou AAP: aléa thérapeutique ou faute médicale?

AAP: recommandations de bonne pratique, HAS, novembre 2013 ACO type AVK: recommandations de bonne pratique, HAS, avril 2008 -opératoire), septembre 2015

2. Gestion du risque hémorragique et des anti-coagulants

34
Gestes à risque faible: articulaires postérieures lombaires

AAP: maintien

ACO type AVK: maintien. INR de moins de 72h ACO direct: pas de prise la veille au soir et/ou le matin.

Gestion des anti-coagulants

35

Gestes à risque intermédiaire:

sacro-iliaques, épidurales, foraminales lombaires, hiatus sacro- coccygien, neurolyse inter apophysaire postérieure AAP: maintien AAS, arrêt des autres molécules ACO type AVK: arrêt. INR de moins de 72h ACO direct: arrêt

Gestion des anti-coagulants

36
Geste à risque élevé: rachis cervical, canalaire profonde

AAP: arrêt de toutes les molécules

ACO type AVK: arrêt. INR de moins de 72h ACO direct: arrêt

Gestion des anti-coagulants

37

Rivaroxaban (Xarelto)

Apixaban (Eliquis)

Edoxaban (Lixiana)

=> Arrêt > 48h

Dabigatran (Pradaxa) -Arrêt

> 48h si clairance > 80 ml/min > 72h si > 50 > 96h si < 50 Donc ni relais, ni dosage (sauf créatininémie pour le dapigatran)

Gestion des nouveaux anti-coagulants

38

Relativement rare

Peu conflictuelle

Surestimée: ne pas confondre un réel accident allergique avec: malaise vagal flush syndrome dans les 24 premières heures (corticoïdes) oppression chez les patients anxieux }µ(( ZoµOEY hypersensibilité non allergique: histaminolibération non spécifique (toujours bénigne)

3. Gestion des risques -Allergie

39

Problématique

Pas de consensus concernant les facteurs de risque des réactions [ZljOEv]]o]š ooOEP]'µ ((]]š ](( OEvš‰OE}š}}o‰OE u ]š]}vv[š‰

établie

>‰OE u ]š]}vv[u‰!Z‰oOE š]}vooOEP]'µPOEÀ

3. Gestion des risques -Allergie

40

Hypersensibilité non allergiqueréactions cutanées peu sévèresFDR: atopie, asthmeprévention: prémédication par anti-H1 (Xyzall)

Hypersensibilité allergiqueclassification de Ring et Messmer&ZWd[ZljOEv]]o]š ]uu ]šµv‰OE}µ]šprévention: ne pas introduire le produit!šZuv[š‰µv&Z]OEšu]PPOEÀou}OEšo]š v[v‰ZÇoAE]o}OE'µ[]ov[š‰ 'µ]o]OE d[v‰ZÇoAE]µvµšOE‰OE}µ]šv[š‰µv&Z

3. Gestion des risques -Allergie

41
dWo‰š]vš(]šµvOE š]}v[ZljOEv]]o]š dosage immédiat médiateurs sanguins (histamine, tryptase) tests cutanés entre 6 semaines et 6 mois après la réaction allergique non allergique médiateurs augmentés médiateurs normaux tests positifs tests négatifs

3. Gestion des risques -Allergie

42
CAT: le patient a un ATCD de réaction à un produit Bilan allergologique réalisé Pas de bilan allergologique hš]o]OE[µšOE‰OE}µ]š? Injecter un autre produit que ceux injectés précédemment?

Consultation allergologique +++

3. Gestion des risques -Allergie

43
CAT: le patient a un ATCD de réaction à un produit ošOEvš]Ào[ooOEP]µW -pré-u ]š]}vWyÇÌoooÀ]oošouš]vo[]viš]}v -]viš]}vo[]OE===}µP}o]v]µu

3. Gestion des risques -Allergie

44

Peur du geste en lui même

Mauvaises informations par des connaissances ou

internet

Expérience antérieure désagréable

v[]v(}OEuš]}v(}µOEv]‰OEou ]v

‰OEOE]‰šµOEµOEo OE}µouvšo[AEuv augmentation de la perception douloureuse augmentation du nombre de conflits

4. Gestion des risques -Stress

45
du patient

Ecoute attentive et chaleureuse

Réponse rapide aux demandes du patient

Encouragements

Donner au patient la sensation de contrôler

empathie satisfaction patient meilleure observance des consignes

Gestion des risques -Stress

46

Pas de suggestion négative

"cela ne fait pas vraiment mal» faire sans promesse ou prédiction: "je fais o[všZ ]» et pas "vous allez avoir une sensation de brûlure»

À]šOEu}všOEOEouš OE]oY

Gestion des risques -Stress

47

Justification ALARA

Protocole basse dose:diminuer le temps, augmenter la distance, écrans Dosimétrie passive et active en zone contrôlée

Protection: tablier, cache thyroïde, lunette

Obligation de faire apparaître la dose totale reçue par le patient : PDL/CTDI

5. Gestion des risques -Radioprotection

48

6. Gestion des risques -Antécédent chirurgical

-Après avoir informé le patient des risques -Décision en RCP > éliminer infection, hématome adjacent -Sous contrôle TDM-Principes: -> éviter la voie foraminale-> préférer la dexamethasone- 49
-Messages cléfs -Personnel (secrétaire et manipulateurs) formé -Traçabilité des procédures, consentements, lots, archivage des examens 50

Lionel Pesquer

lionelpesquer@gmail.com

Clinique du Sport -Bordeaux

Module 2

Réalisation et technique des infiltrations rachidiennes 1

Epidurale

Foraminale

Intra-durale

IAP

Interépineuse

Intra-Discale

Isthmique

Etages

Lombaire

Thoracique

Cervical

Réalisation et technique des infiltrations rachidiennes 2 Réalisation et technique des infiltrations rachidiennes -la feuille de consentement signée -le bilan de coagulation -amener les produits prescrits 3

Le radiologue valide le bien-

-interrogatoire voire examen clinique rapides

Le radiologue:

-choisit la cible, épidurale ou foraminale la dexamethasone pour les infiltrations foraminaleshttp://gri.radiologie.fr/ 4

Installation du patient

Le plus souvent en procubitus

Sous un tablier plombé => limiter le diffusé

Scout-view puis scanner de la zone à traiter-recherche de conflit disco-radiculaire--repérage du niveau de coupe

5 Adapter le protocole à la corpulence du patient et à la cible Pas besoin de "belle» image pour le guidage au niveau lombaire

2,5mm -80kV/20 mAs par défaut

Protocole de guidage

6

Infiltrations lombaires

7

Indications:

Technique:

-patient en procubitus -abord paramédian ou postérolatéral. ponction directe avec une aiguille 22G. -injection de PDC iodé pour refouler le sac dural. -iniltration de 5cc de corticoïdes hydrosoluble (Hydrocortancyl 2,5%)

Infiltration épidurale lombaire

8

Cible:

-espace épidural paramédian postérieur

Infiltration épidurale lombaire

9

Astuce: -

Infiltration épidurale lombaire

10

Infiltration épidurale lombaire

11

Dangers:

-Ponction articulaire -Ponction vasculaire: sous- -Brèche durale: entre la dure-

Infiltration épidurale lombaire

12 Diffusion habituelle du PDC sur plusieurs étages

Infiltration épidurale lombaire

Voie la plus sûre (patients opérés +++)

Possible en scopie et scanner

Peu de risque de saignement

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