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Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgé

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Principes de lecture de la radiographie du thorax

Bruno BLAIVE

Septembre 2008

La lecture de la radiographie pulmonaire est codifiée, elle repose sur des principes simples qui doivent être appliqués à chaque cliché et chaque lecture

1. Rappels des principes de lecture du cliché thoracique

La radiographie thoracique est réalisée à la demande d'un médecin, sur ordonnance Celle-ci doit préciser au radiologue toutes les informations utiles au diagnostic et notamment les antécédents du patient et les pathologies recherchées.

1.1. L'analyse des conditions de réalisation du cliché.

Le médecin contrôle l'identification du patient, nom prénom, sexe, date heure, et lieu de l'examen, conditions techniques de prise du cliché. Les radiographies pulmonaires d'un patient de réanimation doivent comporter sur chaque radiographie, les paramètres de sa réalisation (tension, temps de pose). Ce point souvent difficile à obtenir aux niveaux des services d'urgence est cependant essentiel à une bonne analyse du cliché. En effet les conditions physiopathologiques et cliniques peuvent se modifier rapidement et il est donc indispensable que les modalités de réalisation techniques soient constantes si l'on veut pouvoir comparer les radiographies. Par ailleurs on évalue les conditions de prise du cliché

(debout, couché) si le cliché est strictement de face, (alignement des apophyses épineuses par

rapport aux extrémités internes des clavicules), si l'inspiration est maximale, (position des coupoles) si le cliché et sur ou sous exposé, s'il existe des images d'artefacts ou additionnelles. (Fig. 1 a b) Figure 1a Evaluation du centrage d'une radiographie thoracique de face b Schéma

Légende de la figure 1a. Le sujet âgé présente souvent des déformations du thorax et du

rachis qui ne permettent pas toujours en urgence de réaliser un cliché thoracique parfaitement de face et bien centré. Cette condition essentielle lors de l'analyse de la

radiographie pulmonaire doit donc être validée systématiquement et en priorité. Pour cela on

peut rechercher l'alignement des apophyses épineuses vertébrales par rapport au centre de la Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgé

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clarté trachéale ou de préférence le bon alignement des apophyses épineuses par rapport aux

extrémités internes de la clavicule. Figure 1b - Evaluation du centrage d'une radiographie thoracique (TDM) Légende de la figure 1b. Le schéma de cette TDM montre que le centrage de cette coupe du

thorax ne passe par son milieu géométrique mais qu'il est décalé à gauche du fait d'une

réduction de volume de l' hémi thorax gauche Figure 1c - Evaluation du cadrage d'une radiographie thoracique. Légende de la figure 1c. La radiographie thoracique de ce sujet de 68 ans sans ATCD

pulmonaire est correctement centrée, cadrée, pénétrée. Les qualités techniques du cliché

étant validées l'analyse et l'interprétation peuvent commencer Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgé

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3 Figure 1d - Evaluation du cadrage d'une radiographie thoracique. Légende de la figure 1d. La radiographie pulmonaire de ce patient de 65 ans atteint d'une forme évoluée de BPCO (tabagisme (60 PA déficit fonctionnel > 50%.) montre une distension pulmonaire et thoracique importante. Celle ci n'a pas permis de cadrer la totalité du thorax dans le champ du film radiographique. La présence de zones d'hyperclartés au niveau des

apex et des bases n'est pas liée à la qualité du cliché mais à des zones d'emphysème

pulmonaire. Si le cliché est trop pénétré ou pas assez il sera difficilement interprétable..

Lorsque le cliché n'est pas jugé de bonne qualité par le radiologue ou qu'il justifie des incidences complémentaires, (Profil) la prise de nouveaux clichés est de règle Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgé

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1.2. L'analyse descriptive de la radiographie.

L'analyse du cliché doit bénéficier de l'application d'une procédure systématique, rigoureuse,

toujours identique, rapide. L'analyse descriptive est faite de façon comparative, point par

point, avec la partie homologue controlatérale du cliché thoracique. Si ce cliché peut être

comparé a des documents antérieurs ou a une suite de cliches l'analyse descriptive et dynamique devra tenir compte des informations apportés en fonction du temps.

1.3. L'analyse dynamique de la radiographie

Elle comprend:

une évaluation de la circulation pulmonaire et des débits sanguins, une quantification de l'eau intra et extra vasculaire, une évaluation de son évolution spontanée, sous traitement, ou en fonction de la position en décubitus ventral ou dorsal. (TDM) une évaluation du volume pulmonaire, de son évolution en fonction de l'inspiration, de l'expiration forcée, et de la course diaphragmatique. une évaluation du volume du coeur, du péricarde, et du pédicule vasculaire supérieur

1.4. L'analyse synthétique des données.

L'analyse synthétique de la radiographie pulmonaire reprend les éléments retenus au cours de

l'analyse descriptive et dynamique, en les organisant, et en les discutant. Elle comprend pour les pathologies pulmonaires aiguës ou chroniques, une analyse chronologique et comparative de l'ensemble des documents radiographiques disponibles.

Cette lecture nécessite de classer les radios avant de les interpréter, par date en les numérotant

(au crayon blanc par exemple) et de les ranger dans l'ordre après toutes consultations.

Ce dernier point souvent difficile à maintenir régulièrement au niveau du service des urgences

est cependant essentiel du fait de l'interprétation pluriquotidienne des radiographies par des médecins différents. Enfin, on formulera les hypothèses diagnostiques en les classant en

fonction de leur probabilité mais également de la clinique et des radios antérieures. Il est

recommandé pour analyser et comparer les radiographies thoraciques de disposer de négatoscopes à plages multiples ou si l'image est numérisée de deux écrans.

1.5. Le compte rendu de la radiographie du thorax

Le compte rendu radiologique reprend le(s) diagnostic(s) retenu(s) lors de la synthèse des

données et propose si besoins des explorations complémentaires. L'interprétation du cliché

réalisée celle ci sera signée et datée. Le document radiographique sera conservé avec son

interprétation dans le dossier du patient puis archivé.

2. Rappels des principes d'interprétation du cliché thoracique

Il existe de nombreuses façons d'analyser un cliché thoracique, mais toutes sont basées sur un

examen systématique et chronologique des radiographies pulmonaires.

2.1. Les techniques de lecture du cliché thoracique de face

La plupart des techniques de lecture proposent une analyse progressive partant de la

périphérie du thorax, explorant le médiastin et se terminant par la description du parenchyme

pulmonaire. Cette méthode permet de ne pas se focaliser d'emblée sur une éventuelle Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgé

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5 anomalie parenchymateuse qui risque d'occulter d'autres éléments moins visibles en première analyse mais peut être plus spécifique du diagnostic.

Nous proposons d'utiliser une variante de cette méthode qui associe une analyse spiralée pas à

pas mais où chaque élément est comparé à son équivalent controlatéral. La méthode de

recherche la plus efficace consiste a diviser mentalement la radiographie en secteur et a comparer chaque secteur ainsi isolé avec son homologue du coté opposé. Cette technique de

lecture peut être appliqué à la lecture chronologique de plusieurs clichés du même patient en

prenant successivement chaque cliché comme référence des précédents. (Fig. 2 E FG) Fig. 2A Schéma d'une grille de lecture de la radiographie du thorax.

Légende de la figure 2A.

La grille de lecture doit permettre une analyse de la radiographie à la fois systématique et rapide, focale puis globale. Pour cela nous proposons de lire le cliché thoracique de face,

après l'avoir découpé mentalement en rectangles( 1 à 6), de haut en bas à gauche puis de bas

en haut à droite en terminant par le médiastin, l'axe trachéo bronchique et cardio vasculaire

Les bronches sont représentées en couleur gris blanc,et les artères pulmonaires en rose violet

Fig. 2B

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Légende de la figure 2b.

Une analyse générale du thorax est réalisée en partant du carré supérieur gauche (1) et en

décrivant successivement dans l'ordre numérique chaque secteur ainsi individualisé (1-2-3-4-

5-6). Cette technique de lecture décrit une spirale qui part de la périphérie du thorax et se

termine par le médiastin. L'analyse focalisée du parenchyme pulmonaire est réalisée en dernier, champ par champ, de gauche à droite et de haut en bas systématiquement en comparant chaque partie ainsi individualisée avec sa partie homologue controlatérale. (1-6) (2-5) (3-4). Un 'coup d'oeil'final sera donné en faisant varier l'incidence de lecture et a

distance entre l'oeil du lecteur et le cliché (lecture à trois pas). La durée moyenne de lecture

d'un cliché est de 1 à 2 minutes

Fig. 2A

Fig. 2C Schéma d'une grille de lecture appliquée à l'analyse de plusieurs radiographies.

Légende de la figure 2C.

L'analyse de deux ou d'une série de clichés d'un même patient repose sur le même principe

de lecture. On compare chaque partie du cliché avec chaque partie homologue du ou des

autres cliché(s) (1-1bis, 2-2 bis, 3 -3 bis, 4-4 bis, 5-5 bis, 6-6 bis). La nécessité d'analyser

l'apparition d'une image anormale peut justifier d'agrandir la zone ciblée par rapport à celle de référence (5-5 bis image cavitaire à cheval sur deux secteurs.

2.2. L'exploration radiographique des zones ''aveugles', des

''espaces clairs ''et du médiastin -La radiographie thoracique de face présente 3 zones aveugles, Ces territoires sont des espaces ou une anomalie radiologique peut ne pas être visible. Ainsi, on distingue trois zones: une zone rétro cardiaque, une zone ou fenêtre aorto pulmonaire une zone postero-diaphragmatique des bases pulmonaires. (Fig. 3A) Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgé

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7 Fig. 3A Schéma du thorax de face: les zones aveugles. .

Légende de la figure 3A.

La radiographie pulmonaire présente trois zones dites'' aveugles'' car non ou mal visibles

sur le cliché de face. On distingue: la fenêtre aorto pulmonaire (1) la partie postérieure des

bases pulmonaires notamment à droite (2) l'espace rétro cardiaque (3). Les anomalies qui se

développent au niveau de ces zones ne sont dépistées que tardivement lorsqu'elles atteignent

un certain volume et qu'elles sont alors'' silhouettées'' par le parenchyme pulmonaire. (Partie numérotée) De ce fait, en l'absence de pathologie symptomatique le diagnostic est retardé (néoplasie (1, 2) dilatation des bronches, malformations, tumeurs (3 -La radiographie thoracique de profil présente 3 ''espaces clairs '' Fig 3 B Schéma du thorax de profi : Les espaces clairs Ces territoires sont situés en retrosternal(2), retrocardiaque(3) et au niveau du triangle clair

rétro trachéal et sus aortique.(1) Ils sont souvent concernés par les processus pathologiques et

doivent donc être analysés systématiquement Pour cela on visualisele cliché sous différentes

incidences en faisant varier son l'éclairage (négatoscope ou lumière/ En cas de doute on pratiquera avant la TDM, du thorax des examens complémentaires simples, notamment un

profil gauche. En effet ce profil réduit l'agrandissement du coeur, plus simple à réaliser chez

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un malade en décubitus, il peut être très utile notamment en réanimation. Après 45 ans le

profil gauche permet d'éclairer la lecture du cliché de face dans 16 % des cas. -Le médiastin peut être quadrillé en 9 espaces anatomiques Fig. 4 C et 4D).

A partir d'un découpage du médiastin de haut en bas en 3 étages et d'avant en arrière en 3

plans on décrit: un plan antérieur en avant de l'axe trachéobronchique, moyen dans le plan de

la trachée, postérieur en arrière, un étage supérieur au-dessus de l'aorte horizontale, moyen

entre la caréna et l'aorte, inférieur sous la caréna. Fig. 4C et Fig 4D Schéma de face et de profil des 9 espaces du médiastin en fonction de leur siège anatomique.

Légende de la figure 4CD Le médiastin est situé entre le sternum en avant le rachis en arrière, il est limité

latéralement par la face interne des poumons et par le diaphragme à sa partie inférieure. Ce couloir anatomique

situé entre la région cervicale et abdominale contient les principaux axes bronchique, vasculaire, nerveux et

digestif. Il peut être divisé dans le plan frontal de haut en bas en 3 étages (C) et dans le plan sagittal en 3 plans

antero postérieur et moyen. (D). Cette division permet d'identifier avec une bonne fiabilité les images anormales

du médiastin et leurs étiologies. Exemple d'analyse de qualité et d'interprétation de la radiographies thoracique Légende de la figure 3B. La radiographie thoracique de ce sujet de 68 ans sans ATCD

pulmonaire est correctement centrée, cadrée, pénétrée. Les qualités techniques du cliché

validées, l'analyse et l'interprétation peuvent être faite en intégrant les données cliniques

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Fig. 3C

Légende de la figure 3C.

La radiographie pulmonaire de ce patient de 65 ans atteint d'une forme évoluée de BPCO (tabagisme (60 PA

déficit fonctionnel > 50%.) montre une distension pulmonaire et thoracique importante. Celle ci n'a pas permis

de cadrer la totalité du thorax dans le champ du film radiographique. La présence de zones d'hyperclartés au

niveau des apex et des bases n'est pas liée à la qualité du cliché mais à la présence de zones d'emphysème

pulmonaire. . Si le radiologue juge que le cliché n'est pas de qualité ou qu'il justifie des incidences

complémentaires, (Profil) la prise de nouveaux clichés est de règle

2.3. La position du diaphragme en fonction du temps de la

respiration. Chez le même patient, et pour un même effort inspiratoire la position radiographique du

diaphragme peut être très différente selon l'état du parenchyme pulmonaire. Ainsi lorsque la

compliance pulmonaire est augmentée le diaphragme se place en position haute 'dite expiratoire.' Ceci est fréquent chez les patients de soins intensifs présentant une atteinte

alvéolaire (oedème). Le cliché pulmonaire est alors souvent interprété comme de mauvaise

qualité ou dit''en expiration''. Pour faire la différence entre un cliché pris en inspiration

incomplète et un cliché de poumon peu compliant on mesure le diamètre transversal du thorax

et on le compare avec celui des radiographies antérieures: il sera diminué en cas d'inspiration

insuffisante, normal en cas de faible compliance (Fig. 4).

2.4. Le signe de la silhouette et ses variantes:

Les signes cervico-thoracique et thoraco-abdominal. -Le signe de la silhouette

Pour qu'une structure soit visible à la radiographie il faut que sa densité soit différente de ce

qui l'entoure et que les rayons X soit tangent aux interfaces. A l'inverse lorsque deux

structures de même densité hydrique sont situées dans le même plan et juxtaposée elles

perdent leurs limites communes au niveau de la zone de contact et paraissent se fondre l'une dans l'autre. Comme dans une silhouette on ne perçoit alors que la limite périphérique des deux structures. Ce signe dit ''de la silhouette'' permet de situer une opacité intrathoracique

par rapport à un organe de référence (coeur,) Il présente deux variantes selon la topographie

apicale ou basale d'une opacité. Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgé

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10 -Le signe cervico-thoracique: (Fig. 5 AB) Une opacité du médiastin supérieure dont le bord disparaît au niveau de la clavicule est

antérieure. Si la même opacité est bien silhouettée au dessus de la clavicule et sur son bord

externe par l'air du poumon, elle est située dans le médiastin supérieur et postérieur Fig. 5A Schéma du signe cervico-thoracique de face. Fig. 5BSchéma du signe cervico thoracique de profil gauche

Légende de la figure 5A et 5B.

Une opacité du sommet pulmonaire qui est visible sur l'ensemble de son pourtour notamment sur son bord externe (2) est silhouettée par du parenchyme pulmonaire. Elle est donc située

dans le médiastin supérieur et postérieur car le poumon ne dépasse le plan passant par le

bord supérieur du manubrium sternal qu'en arrière.

Si l'opacité est tronquée dans sa partie supérieure elle est située dans le médiastin antero

supérieur. A ce niveau son bord supérieur, de même densité que les tissus cervicaux de voisinage, n'est pas visible. Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgé

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11 -Le signe thoraco-abdominale (Fig. 6 A B) Une opacité de la base du poumon est nécessairement intrapulmonaire lorsque tous ses bords

sont bien visibles sur le cliché du thorax. A l'opposé, si son bord inférieur n'est pas visible sa

localisation est thoraco-abdominale avec un prolongement sous phrénique) Fig. 6A Schéma du signe thoraco-abdominal de face

Fig. 6B

Légende de la figure 6A et 6B

Une opacité tumorale de la base inférieure du poumon qui est visible sur la totalité de son pourtour (1) est

entouré totalement par de l'air (silhouettée) est intra thoracique. Si cette même opacité présente un bord avec une

ligne d'arrêt nette (2) cette opacité est intra thoracique dans sa partie supérieure ou les bords sont bien visibles

(2) et intra abdominale dans sa partie inférieure (iceberg).

2.5. La projection des scissures, des lobes, de la plèvre sur la

radiographie pulmonaire de face. Les scissures sont des repères très utiles pour localiser une image intra thoracique anormale (Fig 7 A B C). D'autres repères sont proposés mais plus difficile à reconnaître : Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgé

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12 Les lignes paraoesophagienne, mediastinales, vertébrales, para aortique) (Fig. 7D). Comme pour les scissures on recherchera si celles-ci sont attirées ou refoulées ce qui indique la présence d'un processus expansif (tumeur; épanchement) ou attractif (atélectasie) A l'état normal la plèvre n'est pas visible sur la radiographie thoracique de face. L'épaississement d'un feuillet pleural traduit donc une réaction ou une séquelle pleurale; celle-ci peut être minime et l'on parle de ligne bordante bien visible au niveau de la région axillaire ou importante et l'on parle d'épanchement ou de pachypleurite selon que la présentation clinique est aigue ou chronique (Fig. 7FG) A Fig.7A Schémas de la projection des lobes et scissures pulmonaires d'après Boyden.

Légende de la figure 7A.

Profil droit: Lobe supérieur:LSD :1 apical, 2-3 ventral-dorsal .Lobe moyen:LM: 4 segment externe, 5 segment interne, Lobe inférieur:LID 6 segment de Fowler, 7 para cardiaque 8

segment ventral, 9 externe 10 dorsal du lobe inférieur. PS. Petite Scissure, GS Grande

Scissure.

Fig7B.

Légende de la figure 7B.

B. Profil Gauche: Lobe supérieur LSG 1 culmen, 2 ventral, 3 dorsal; Lingula: 4 supérieur 5 inférieur. Lobe inférieur:LIG: 6 supérieur (Fowler), 8 ventral, 9 externe, 10 dorsal Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgé

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Fig7C.

Légende de la figure 7C.Face

Projection des scissures et des lobes pulmonaires sur le thorax A Fig.7D. Principaux repères de lecture de la radiographie du thorax ( face -profil.G)

Légende de la figure 7D.

A. Face: 1 Première cote, 2 poche à air gastrique, 3 tronc de l'artère pulmonaire, 4 bronche

souche gauche

A petite scissure droite, B bord inférieur du sein droit, C ligne para vertébrale droite, D ligne

para oesophagienne, E ligne de jonction médiastinale postérieure F ligne de jonction médiastinale antérieure, G crosse de la veine azygos et bande para trachéal droite (2, 5 mm d'épaisseur). Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgé

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Fig.7E

Légende de la figure 7E

B Profil: 1 Espace clair retrosternal, 2 espace clair rétro trachéal sus aortique, 3 espace clair rétro cardiaque,

A lumière trachéale, B bande trachéale postérieure, C lumière de la bronche LSD, D grande

scissure gauche, E grande scissure droite, F bord postérieur du ventricule gauche, G bord postérieur de la veine cave inférieure H petite scissure gauche, J aorte descendante, K coupole diaphragmatique gauche, L cul-de- sac postérieur droit. Fig.7F Les repères de la plèvre et des espaces pleuraux (Ex Rx 7G).

Légende de la figure 7F

C. Espace extrapleural I: 1 Plèvre pariétale, 2 Plèvre viscérale. Espace Intra pleural II: 3.Plèvre pariétale,

4.Plèvre viscérale.

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Fig 7G.

Légende de la figure 7G

Les feuillets de la plèvre ne sont normalement pas visible à la radiographie du thorax de face.

Ce cliché montre spontanément l'espace pleural droit et gauche. En effet.la plèvre viscérale

(flèches blanches) est calcifiée sur toute son étendue marquant ainsi parfaitement la limite du

poumon.gauche. La cavité pleurale normalement virtuelle est représentée par l'espace

compris entre la plèvre viscérale épaissie et calcifiée et la paroi thoracique. (sequelles de

Pneumothorax thérapeutique droit et gauche

2.6. Les repères utilises pour localiser une image intra ou

extra thoracique

En dehors des repères essentiels que sont les scissures, véritable ''fil a plomb'' du cliché

thoracique, on décrit des lignes virtuelles sur lesquelles on peut projeter une image et déterminer sa localisation comme étant intra ou extra thoracique. Ainsi la projection de calcifications alignées sur la ligne sterno chondro costale permet de les présumer comme extra pulmonaire. De même la projection d'une image nodulaire alignée sur la ligne bi mamellonaire et symétrique au mamelon controlatéral et probablement mamelonnaire et donc extra thoracique .

2.7. Définition et mesure de l'index cardiaque sur le cliché

thoracique. L'index cardiaque est défini comme le rapport entre le diamètre transversal du coeur et le

diamètre transversal du thorax mesuré de face. La valeur normale de l'index est inférieur à

0,5. Deux éléments peuvent gêner la mesure de cet l'index: la graisse péricardique et une

position haute des coupoles diaphragmatique. -Les franges graisseuses péricardiques situées au niveau des culs de sacs cardio phréniques droit et gauche peuvent être hypertrophiques chez certains sujets et donner sur le cliché de Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgé

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face une fausse impression de cardiomégalie. Celle ci peut être affirmée ou infirmée par un

cliché de profil ou par une échographie cardiaque. -La position haute du diaphragme sur un cliché du thorax de face majore la taille du coeur et

peut fausser l'interprétation. En effet, dans cette position l'oeil tente de comparer la taille du

coeur et le diamètre transversal du thorax au niveau du diaphragme, mais il est plus petit qu'au niveau des bases. De ce fait l'impression visuelle fait paraît le coeur plus large lorsque le diaphragme est en position haute. Pour éviter cette erreur il suffit de mesurer l'index cardiaque en prenant toujours le diamètre transversal maximal du thorax. (Fig. 8 ABCD)

Fig.8A La ligne sterno chondrocostale gauche.

Légende de la figure 8A

La présence de calcifications parenchymateuses pleurales ou pariétales est fréquente chez le

sujet âgé. Sur le cliché de face il peut être difficile de localiser une calcification isolée

notamment lorsqu'elle se projette dans la région para sternale. A ce niveau elles se confondent avec les calcifications des cartilages chondrocostaux qui se développent avec

l'âge (ligne fléchée). Une façon de les identifier et de rechercher leur projection sur la ligne

sterno chondrocostale droite ou gauche qui permet de les localiser comme intra ou extra thoracique. Lorsque les calcifications sont nombreuses l'identification est plus difficile sans l'aide d'un cliché de profil. Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgé

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17 Fig. 8B. Localisation d'une image intra ou extra thoracique.

Légende de la figure 8B

La calcification des cartilages chondrocostaux est fréquente chez le sujet âgé (56 %) et

contraste avec la fréquence des ostéoporoses costales. Elle peut toucher un ou plusieurs

cartilages costaux et prendre des formes diverses. Dans les formes diffuses comme sur ce

cliché le diagnostic est facile, il peut être plus difficile dans les formes localisées à un ou deux

cartilages. Dans ce cas l'image peut simuler une opacité du parenchyme pulmonaire. La projection d'une image calcifiée sur la ligne chondrocostale permet de localiser cette opacité comme très probablement d'origine pariétale et donc extra pulmonaire (Ligne blanche)quotesdbs_dbs27.pdfusesText_33

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