[PDF] Antibiotika in der Zahnmedizin

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Einleitung

als 500 verschiedenen Bakterienspezies, die sich in

Clustern organisieren und untereinander permanent

Bakterien bei der Verschiebung des biologischen

Bakterien durch das Quorum Sensing Prozesse wie die Bildung eines Biofilms oder die Änderung des Pathoge- spielen diese Mechanismen insbesondere bei der odontogenen parodontalen Infektion eine Rolle. "benefizieller"Flora des gesunden Parodonts (mit grampositiven, aeroben Keimen) und paro- dontopathogener gramnegativer, anaerober

Mischflora verschoben [3].

Die zweite Gruppe der odontogenen Infektionen ist

dadurch gekennzeichnet, dass Bakterien z.B. über Durchtritt des Eiters durch das Periost eine Ausbrei-

Gesichts- und Halsweichteile.

Merke:DieParodontitis apicalis(und seltener die

Parodontitis marginalis) kann zum Ausgangspunkt

von Infektionenwerden, die sich in den Weichteilen des Kopf- und Halsbereichs als Abszess (oder selte- ner im Knochen als Osteomyelitis) manifestieren

Bei der Untersuchung von 64 odontogenen Abszessen

dominierten in einer Studie von Bresco-Salinas u. Mit- arbeiter grampositivefakultative Anaerobier mit einem Anteil von 68%, gefolgt von gramnegativen strikten Anaerobiern mit einem Anteil von 30%. Durchschnitt- lich waren 2-5 Erreger an einer Infektion beteiligt. isoliert. In mehr als 70% der Isolate fand sich Strepto- coccus mutans; Enterococcus faecalis und Bacteroides forsythus folgten mit einem Anteil von jeweils 28% [4].

In einer deutschen Studie zum Keimspektrum bei 65

odontogenen Abszessen wurden Anaerobier in einem nachgewiesen. In mehr als 70% der Isolate fanden sich anaerob-aerobe Mischinfektionen mit durchschnittlich

3,65 Erregern [5] (Abb.1).Antibiotika in der Zahnmedizin

Frank Halling

Übersicht

Einleitung67

Resistenzsituation in der

Zahnmedizin

68

Formen der antibiotischenTherapie

69

Indikationen für eine

Antibiotikatherapie

69

Wissenschaftliche Empfehlungen

zum Antibiotikaeinsatz 70

Klinische Aspekte der empfohlenen

Antibiotikagruppen

71Antibiotikaprophylaxe

73

Endokarditisprophylaxe

74

Antibiotikaverordnungen

76
verwendeten Antibiotika 77
Fazit 77

Zahnmedizinup2date 1

OE 2014
OE 67-82
OE

DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1346918

Oralmedizin67

Heruntergeladen von: Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt.

Resistenzsituation

in der Zahnmedizin Die Resistenzsituation wichtiger Keime gegenüber Übertragung auf die ambulante Praxis ist nur sehr Gesichtschirurgie behandelt werden, sind oft antibio- selten ein kritisches Keimkollektiv auf [7,8]. Eineaktuelle prospektiveResistenzstudiebei 19odon- togenenAbszessenwurde2012 vonder Arbeitsgruppe Eckert u.Mitarbeiter vorgelegt [9].Gegenübereiner früherenUntersuchungaus demJahr 2005[5] zeigte undErythromycinweisenmittlerweileso hoheglobale Resistenzquotenauf, dass ein systemischer Einsatzbei Die Resistenzraten, die in den verschiedenen Studien Exposition der Mundflora gegenüber Breitspektrum- Keime.Bei komplizierten und vorbehandelten odonto- Antibiotikaresistenzen durch die Selektionβ-Lakta- mase-produzierenderSpezies gerechnet werden [5,7]. suchungen zeigt sich eine Kombination aus einem

Aminopenicillin (z.B. Amoxicillin) und einem

also einem"geschützten Penicillin",auch bei schwe- ren Infektionen als besonders wirksam [5,8]. In der Zahnmedizin sind weitere systematische, pro- spektive Studien unter normierten Entnahme- und Resistenzsituation und der Wirksamkeit verschiedener Antibiotika zu erfassen [9]. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Lücke zwischen dem Anstieg der Resis- tenzen einerseits und dem Mangel an neu entwickelten Antibiotika andererseits als besonders kritisch dar. aerob-anaerobe

Mischinfektionen

anaerobe Mono- infektionenanaerobe

Mischinfektionen

16,9 12,3 70,8
Abb.1Zusammensetzung des Keimspektrums bei 65 (=100%) odontogenen Infektionen [5].

Prozent

50
45
40
35
30
25
20 15 10 5 0

Penicillin G Amoxicillin/

ClavulanClindamycin Doxycyclin Erythromycin

2005
2012
7,3 3,4 03 3,321

16,750

13,1 38,4
Abb.2Entwicklung der globalen Resistenzsituation wichtiger dentaler Antibiotika bei odon- togenen Abszessen zwischen 2005 und 2012 [5,9].

Bedeutung der mikrobiologischen Diagnostik

Die mikrobiologische Diagnostik spielt bei odontogenen Infektionen im problemen ist der therapeutische Nutzen durch die Angabe einer Antibiotika- Vielzahl der nachgewiesenen Keime nur selten diagnostisch wegweisend, und die Korrelation der nachgewiesenen Erreger mit Keimen, die die Entzündung unterhalten, ist ausgesprochen schlecht. Eine mikrobiologische Diagnostik wird deshalb nur bei ausgedehnten Abszes- sen, bei Phlegmonen oder Osteomyelitiden empfohlen, die aber zumeist im

Antibiotika in der Zahnmedizin68

Zahnmedizinup2date 1

OE 2014
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Formen der

antibiotischen Therapie Behandlung in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirur- gie. Die verschieden Formen der Antibiotikatherapie sind in Tab.1aufgeführt.

Merke:In der ambulanten Zahnmedizin ist die

kalkulierte systemische orale Antibiotikatherapie der Regelfall. sichtschirurgie wird hingegen überwiegend eine gezielte Therapie mit bakteriologischem Befund und

Antibiogramm vorgenommen, da zahlreiche Patienten

behandelt sind und deshalb mit vermehrten Resisten- zen gerechnet werden muss.

Indikationen für eine

Antibiotikatherapie

Die Indikationsstellung für Antibiotika in der Zahnme- dizinist nichteindeutigdefiniert. Antibiotikabildenbei

Merke:Im Vordergrund der Behandlung einer

rung der Infektionsursache und die Sanierung des

Infektionsherds.

Tabelle 1

Formen der Antibiotikatherapie.

Art der Therapie Charakteristika

kalkulierte Therapie orientiert sich an den wahrscheinlich zu erwartenden

Erregern und deren Empfindlichkeit

gezielte Therapie nach Infektionseintritt mit bakteriologischem Befund und Antibiogramm Abb.3Ausgedehnter Mundbodenabszess bei schlecht eingestell-

tem Diabetiker mit desolatem Restgebiss.Abb.4Zustand nach Inzision und Drainage des Abszesses (vier Tage

postoperativ).

Ursachen für Infektionen im

Zahn-, Mund- und Kieferbereich

Die wichtigsten Ursachen für odontogene Infektionen stellen dar: nakute apikale Parodontitis nchronisch granulierende apikale Parodontitis n

Dentitio difficilis

ninfizierte Wurzelreste n infizierte Zysten nParodontitis marginalis nZahnentfernung Bei dennicht odontogen bedingten Infektionenkommen als Ursachen in Betracht: n

Sialadenitis

n verschmutzte Wunden ninfizierte Frakturen nMund-Antrum-Verbindung n

Zustand nach Radiatio

nBisphosphonattherapie

Oralmedizin69

Zahnmedizinup2date 1

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Heruntergeladen von: Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt. infiltrat.Die systemische orale Antibiotikagabe spielt werden lediglich in der Parodontologie angewandt (siehe unten).

Merke:Ergeben sich klare Hinweise auf eineAbs-

zedierung,so stellt die chirurgische Entlastung die den kann [6], insbesondere bei Verdacht auf eine

Ausbreitungstendenz.

tienten kann durch die Ausbreitung des Abszesses in benachbarte Logen auch heute noch ein lebens- bedrohliches Krankheitsbild entstehen (Abb.3 und4).

Die in der Box genannten Diagnosen, Befunde oder

Symptome stellen Risikofaktoren dar, die Anlass für

Wissenschaftliche Empfehlungen

zum Antibiotikaeinsatz Bereits im Jahr 2002 hat die DGZMK (Deutsche Gesell- schaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde) eine wissenschaftliche Stellungnahme zum Einsatz von Antibiotika publiziert [6], die auch heute noch Gültig- keit besitzt (Tab.2und3). Mittel der ersten Wahl stel- len dieβ-Laktam-Antibiotikadar. Hier ist insbesondere nach Vorbehandlung bevorzugt in Kombination mit einemβ-Laktamase-Inhibitoreingesetzt werden sollte [6,8]. Bei Vorliegen einerAllergiegegenüber Penicilli- nen ist der Einsatz von Clindamycin oder Makroliden indiziert [6].

Cave:Penicillin V wird aufgrund der Resistenz-

situation bei Anaerobiern nicht mehr als Mittel der ersten Wahl empfohlen [6-8].

Tabelle 2

biotische Therapie. Art der Infektion Therapie derersten Wahl Ausweichtherapie apikale Parodontitis

Infiltrat

Dentitio difficilis

odontogener Abszess (bei Ausbreitung)Aminopenicillin

β-Laktamase-InhibitorClindamycin

"moderne"Makrolide akute nekrotisierende Gingivitis/

Parodontitis (ANUG/ANUP)

Angina Plaut-VincentMetronidazol

Clindamycin*

akute und chronische

OsteomyelitisPenicillin V

Clindamycin*

verschmutzte Wunden Penicillin V

CephalosporineAminopenicillin

β-Laktamase-Inhibitor

antibiotische Behandlung n reduzierter Allgemeinzustand (z.B. Untergewicht, hohes Fieber)

HIV-Infektion)

(z.B. Radiatio) n

Ausbreitungstendenz der Infektion (z.B. Schluck-

beschwerden, Kieferklemme) rem Infektionsrisiko (z.B. Knochenaugmentation) nkeine oder erfolglose chirurgische Intervention(z.B. fehlender Austritt von Pus nach Inzision)

Keine Indikation für eine

Antibiotikaverordnung

n bakterielle Infektionen, bei denen eine lokale Behand-

Ausbreitungstendenz)

n lokalisierte Virusinfektion ohne Gefahr einer bakte- riellen Superinfektion

Antibiotika in der Zahnmedizin70

Zahnmedizinup2date 1

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Klinische Aspekte der

empfohlenen Antibiotikagruppen

Penicilline

Merke:Die bakterizidenβ-Laktam-Antibiotika,

insbesondere die Aminopenicilline, stellen immer biotikatherapie dar. Auch bei einer indizierten Antibiose in der Schwanger- schaft und Stillzeit gelten Penicilline als erste Wahl [10]. Den Penicillinderivaten ist Folgendes gemeinsam: nbakterizide Wirkung durch Destruktion der Bakte-rienwand nWirkung vornehmlich gegen grampositive Keime nschneller Wirkungseintritt und rasche VerteilungimOrganismus nrelativ langsame Resistenzentwicklung nbreiter Dosierungsspielraum Penicillinen in den Knochen [7,8]. Da Aminopenicilline vonβ-Laktamasen gespalten und damit inaktiviert rats aus Aminopenicillin undβ-Laktamasehemmer sind die Leberenzyme engmaschig zu kontrollieren, dem vermehrten Auftreten von gastrointestinalen

Nebenwirkungen gerechnet werden [8].

Eine weitere Alternative sind Isoxazolyl-Penicilline, die riellen Penicillinasen aufweisen. Sie gelten allerdings als Reserveantibiotika und sollten im ambulanten Be- reich zurückhaltend angewendet werden. Bis zu 10% der Patienten geben an,allergischauf Peni- cillin zu reagieren. Von diesen verbleiben nach einer allergologischen Diagnostik nur 15 bis 25% mit einer mit einer verifizierten Allergie aufβ-Laktam-Antibio- tika stehen Clindamycin und an zweiter Stelle die Ma- krolide (Erythromycin, Roxithromycin, Clarithromycin)

Tabelle 3

ten oralen Antibiotika und mittlere empfohlene

Dosierung für gesunde normalgewichtige Erwach-

sene (mod. nach [6]).

Gruppe INN* Dosierung

Penicillin V Phenoxylmethyl-

penicillin

Propicillin3×1,5Mio. I.E.

Aminopenicilline Amoxicillin3×1g

Aminopenicilline +

β-Laktamase-InhibitorAmoxicillin +

Clindamycin Clindamycin 3×300mg bis

3×600mg

Cephalosporine I Cefaclor 3×500mg

Cephalosporine II Cefuroxim 2×250mg

Cephalosporine III Cefpodoxim 2×200mg

Makrolide Erythromycin

Roxithromycin

Clarithromycin

Azithromycin3×500mg

1×300mg

2×250mg

1×500mg

Nitroimidazol Metronidazol 3×400mg

Kurzbezeichnungen definierter chemischer Substanzen mit ihrer wissenschaftlichen Bezeichnung.

Verdacht auf Penicillinallergie

angehalten werden, sich bei einem erfahrenen Allergologen vorzustellen. Nur die eingehende allergologischer Diagnostik identifiziert Patienten mit einer und Effizienz der zukünftigen Antibiotikabehandlung entscheidend verbessert. diagnostiziert [12].

Oralmedizin71

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Cephalosporine

Cephalosporinesind,wieauchdie Penicilline, bakteri-

WirksamkeitgegenüberAnaerobiern. Somithabensie

auchbei Penicillinallergie einesichereAlternative[12].

Clindamycin

Diese Substanz wirkt durch die Hemmung der Protein- synthese bakteriostatisch und zeichnet sich besonders Staphylokokken aus. Clindamycin wird bei oraler Gabe rasch resorbiert und zeigt eine gute, mit den Penicilli- nen vergleichbare Penetration ins Gewebe und in den Knochen [7,8]. Nachteilig ist die relativ hohe Inzidenz gastrointestinaler Nebenwirkungen.

Auftreten von antibiotikaassoziierten Kolitiden

unter einer Clindamycin-Therapie dar [8,13]. Be- sonders Patienten mit chronischen Magen-Darm-

Erkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulce-

rosa leiden unter gastrointestinalen Nebenwirkun- gen der Antibiotika [8]. Daher ist bei der Therapie über 14Tage hinaus die konsiliarische Einbezie- hung eines Gastroenterologen zu empfehlen. Clindamycin gilt alsReserveantibiotikum,z.B. bei einer nachgewiesenen Penicillinallergie oder bei fehlender Wirksamkeit von Penicillinen oder Makroliden [6,13]. In der Schwangerschaft und Stillzeit ist eine routine- indiziert [10]. Zudem besteht aufgrund von Struktur- den, die wiederum deren Einsatz als Alternative nach cher Anstieg der Resistenzraten, insbesondere bei vor- lichkeiten allerdings zunehmend ein [9,15].

Makrolide

Makrolide wirken durch die Hemmung der ribosoma-

len bakteriellen Proteinsynthese und haben in thera- peutischen Konzentrationen einebakteriostatische

Wirkung.Das Keimspektrum der Makrolide deckt sich

teilweise mit dem der Penicilline, allerdings bei ren Verweildauer im Gewebe sollten die neueren Ma- krolide (Roxithromycin, Clarithromycin und Azithro- mycin) in der Therapie bevorzugt werden [8]. Diese

Empfehlung gilt auch für die Anwendung in der

Schwangerschaft [10]. Bedeutsam ist die schlechtere Wirksamkeit gegen Anaerobier [7] und eine problema- tischeResistenzentwicklung[9], sodass sie nicht als Interaktionen mit Cumarinen, Virustatika und Statinen kommen kann [7] (s. auch Tab.7).

Metronidazol

Metronidazol wirkt bei anaeroben Bakterien durch die und wird in der Zahnheilkunde lediglich bei der Be- systemisch und auch lokal eingesetzt [7]. Das Wirk- spektrum umfasst ausschließlichgramnegative Anae- robier,die bei schweren Verlaufsformen der Erwachse- nenparodontitis das orale Mikromilieu beherrschen [3]. Allerdings konnten klinische Studien bereits Resis- tenzratenvon mehr als 30% bei anaeroben Spezies (z.B. Prevotella und Peptostreptokokken) nachweisen [16].

Cave:Eine Anwendung von Metronidazol in der

Schwangerschaft ist kontraindiziert. Bei gleich-

Reaktionenauftreten!

aggressiver und schwerer chronischer Parodontitiden beim mikrobiologischen Nachweis von Aggregatibacter sche Kombinationstherapie von Amoxicillin und

Metronidazol indiziert [17].

Hintergrundinformation

Cephalosporine spielen für de Zahnmedizin keine we- sentliche Rolle, da Penicilline wirksamer, kostengünstiger

Antibiotika in der Zahnmedizin72

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Lokalantibiotika

Zur Anwendung lokaler Antibiotika bei chronischen

Parodontitiden wurde kürzlich ein systematisches Re- Planing (SRP)Vorteile gegenüber SRP mit Placebo bie- von Doxycyclin- und Minocyclin-Produkten eine sig- nifikanteReduktion der Sondierungstiefeerzielt wurde, war dieser Effekt bei den Metronidazol- und Chlor- der pharmakologischen Wirkung der antimikrobiellen (Gel, Faden etc.) einen großen Einfluss auf die Pharma- kokinetik [18].

Antibiotikaprophylaxe

Merke:Als"perioperative Antibiotikaprophylaxe"

wird eine kurz dauernde Antibiotikagabe bei zahn- mit hohem postoperativem Infektionsrisiko be- zeichnet. Ziel der perioperativen Antibiotikaprophylaxe ist es, nen (z.B. Sepsis) zu verhindern oder das Risiko ihres

Auftretens zu reduzieren.

mittlerweile sehr genau festgelegt sind [19], erfordern Fall. Für die Zahnmedizin lassen sich hohe lokale und allgemeine Infektionsrisiken definieren (Tab.4). des Eingriffs bereits sicher einen ausreichenden Anti- biotikaspiegel in Blut und Gewebe zu erreichen. orale Antibiotikagabe 30-60min vor Behand- ziente Mundhygiene, lokale antiseptische Maßnahmen duzieren kann. Besonders effektivsind orale Spülungen zahlreduktion bei einer antibakteriellen Langzeitwir- kung von bis zu sieben Stunden bewirken [20].

Merke:Das breite Wirkungsspektrum, die geringe

machen Chlorhexidin in seinen verschiedenen

Goldstandard der oralen Antisepsis.

Tabelle 4

Allgemein- und zahnmedizinische Indikationen für eine Antibiotika- prophylaxe in der Zahnmedizin.

Indikationen für eine

AB-ProphylaxeUrsachen Beispiele

hohes allgemeines Infektionsrisikoreduzierte Infektabwehr Diabetes mellitus, immunsuppressive Therapie negative Infektionsfolgen Zustand nach Endokarditis,

Herzklappenersatz

hohes lokales

Infektionsrisiko

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