[PDF] Enuresis und funktionelle Harninkontinenz

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ie Klassifizierung verschiedener Formen der funktionellen Harninkontinenz ist therapeu- tisch relevant (Abbildung). Im Wesentlichen unterscheidet man die Harninkontinenz im Schlaf (Enuresis mit oder ohne Blasenfunktionsstˆrung) von derjenigen am Tag, wobei das Einn‰ssen w‰hrend des Mittagsschlafs ebenfalls als Enuresis gilt. Die wich- tigsten Formen von Blasenfunktionsstˆrungen bei funktioneller Harninkontinenz am Tag sind die ¸ber - aktive Harnblase/Dranginkontinenz (overactive bladder, OAB), der Miktionsaufschub, die dyskoordinierte Mik- tion und die unteraktive Blase. Bei funktioneller Harninkontinenz und Enuresis ist zu bedenken, dass sie bis zu einem Alter von 5 Jahren physiologisch sein kˆnnen. Wenn organische Ursa- chen ausgeschlossen werden kˆnnen, sollte eine Harninkontinenz bis zu diesem Alter nur in Ausnah- mef‰llen als medizinisches Problem mit den entspre- chenden diagnostischen und therapeutischen Konse- quenzen betrachtet werden. 'berdies soll eine funktionelle Harninkontinenz oder Enuresis erst dann als "Stˆrung» bezeichnet werden, wenn sie mindes- tens einmal pro Monat ¸ber eine Dauer von drei Mo- naten aufgetreten ist. Aufhorchen sollte man jedoch, wenn ein Kind bereits trocken war und plˆtzlich wieder einn‰sst. Psychiatri- sche Komorbidit‰ten oder besondere Situationen psychischer Belastung sind h‰ufiger mit sekund‰rer Harninkontinenz assoziiert und sollten entsprechend abgekl‰rt werden.

Basisdiagnostik

Die Anamnese ist von entscheidender Bedeutung, denn sie gibt Aufschluss dar¸ber, unter welcher Form der Harninkontinenz das Kind leidet. Bei der funktio- nellen Harninkontinenz sind Misch- und 'bergangs-

formen nicht selten. Auch ist bei Enuresis auf allf‰lligefunktionelle Harninkontinenz zu achten. Eine nicht

monosymptomatische Enuresis nocturna (Non-MEN) findet sich vor allem bei Kindern mit ¸beraktiver Blase und verminderter Blasenkapazit‰t (h‰ufig mehrere Einn‰ssereignisse in der Nacht) sowie bei habituellem

Miktionsaufschub. Die Non-MEN wird immer wieder

¸bersehen, wenn die Kinder tags¸ber trocken sind. Hilfreich sind entsprechende Anamnesefragebˆgen sowie ein "Blasentagebuch» f¸r mindestens 48 Stun- den mit Erfassung der Miktions- und Trinkmengen sowie ein 14-Tage-Protokoll zur H‰ufigkeit von Harn- inkontinenz, Stuhlgang, Stuhlschmieren oder Enko- presis (Strichliste). Verschiedene Anamnesefragebˆgen und ein 48-Stunden-Blasenprotokoll zum Ausf¸llen

SCHWERPUNKT

9

Enuresis und funktionelle

Harninkontinenz

1/17 Einn‰ssen am Tag und/oder in der Nacht ist bei Kindern im Vorschulalter nicht selten. W‰hrend eine kontinuierliche Harninkontinenz oft organisch bedingt ist, handelt es s ich bei intermittierender Inkontinenz meist um funktionelle Stˆrungen. Auch wenn keine organische Ursache vorliegt, ist dies keineswegs "harmlos», denn die Lebens- qualit‰t der betroffenen Kinder und Eltern ist davon in vergleichbarem Mass be - eintr‰chtigt wie beispielsweise bei Asthma oder Diabetes Typ 1. In diesem Artikel werden die wichtigsten Punkte zur Abkl‰rung und Therapie bei funktioneller Harn - inkontinenz und Enuresis erl‰utert.

Zusammenfassung der Leitlinie der DGKJP und DGKJ*

D * DGKJP: Deutsche Gesellschaft f¸r Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und

Psychotherapie.

DGKJ: Deutsche Gesellschaft f¸r Kinder- und

Jugendmedizin.

Abbildung: Klassifizierung verschiedener Harninkontinenzformen f¸r die Eltern sind im Anhang der deutschen Leitlinie verf¸gbar (siehe Quelleund Download). Als Tipp f¸r die Praxis werden in Kasten 1 exemplarisch einige der Anamnesefragen zur Abkl‰rung der Harninkontinenz- form eines Schweizer Kinderspitals vorgestellt. Wie bereits erw‰hnt, ist auch die Abkl‰rung psychischer Symptome wichtig, vor allem bei Kindern, die tags- ¸ber einn‰ssen und bei denen Verdacht auf eine psy- chische Stˆrung besteht. Zur Basisdiagnostik gehˆrt neben der sorgf‰ltigen Anamnese die Urinuntersuchung (HWI?), eine Rest-harnbestimmung, die behutsame Untersuchung von

Anus und Genitale sowie die Sonografie von Nieren

und Harnwegen, um organische Ursachen auszu- schliessen. Richtwerte und Leitsymptome sind in den

Tabellen 1und 2zusammengefasst. Eine 'bersicht,

um welche Form der funktionellen Harninkontinenz es sich bei bestimmten Symptomen und Befunden han- delt, bietet Tabelle 3. Auf die Abkl‰rungen eines breiten Spektrums poten- zieller organischer Harninkontinenzursachen (ana - tomisch, neurologisch etc.) wird in dieser Zusam - m enfassung nicht n‰her eingegangen; detaillierte Ausf¸hrungen hierzu finden sich in der Leitlinie (s. Quelleund Download). Erw‰hnt werden sollen an dieser Stelle einige wichtige Leitsymptome, die in Ta- belle 4 zusammengefasst sind.

Priorit‰ten setzen

Bevor man mit einer Therapie bei einer funktionellen Harninkontinenz und/oder Enuresis beginnt, sollen manifeste komorbide Stˆrungen angegangen wer- den. An erster Stelle stehen hier Obstipation und/oder Stuhlinkontinenz. H‰ufig f¸hrt eine erfolgreiche Obsti- pationsbehandlung auch zu einer Normalisierung der Blasenfunktion. Klinisch relevante psychische Stˆrun- gen m¸ssen zus‰tzlich behandelt werden. Bei sym- ptomatischen Harnwegsinfekten mit Blasendysfunk- tion ist eine Antibiotikaprophylaxe zu erw‰gen (Resistrogramm!), die jedoch nicht l‰nger als 6 Mo- nate andauern sollte. Bei der Behandlung der Harninkontinenz geht es zu- n‰chst um die Inkontinenz im Wachzustand. Falls eine Enuresis mit Tagessymptomen besteht, werden zu- erst Letztere behandelt und erst danach die Enuresis.

Allgemeine Therapiemassnahmen

Alle Kinder mit funktioneller Harninkontinenz und/ oder Enuresis sollen mit der sogenannten "Standard- Urotherapie» behandelt werden. Man darf sich davon einen recht guten Erfolg versprechen: Zirka 40 Pro- zent der Kinder werden damit geheilt, bei weiteren

40 Prozent kommt es zu einer deutlichen Besserung

der Symptome. Die Standard-Urotherapie umfasst f¸nf Punkte: •Information und Entmystifizierung •Instruktionen zum optimalen Miktionsverhalten •Instruktionen zum Trink- und Ern‰hrungsverhalten •Dokumentation von Symptomatik und Miktionsver- halten (Kalender) •regelm‰ssige Betreuung und Unterst¸tzung. Die Kinder sollen ihre Blase bei Harndrang mˆglichst rasch entleeren, in Ruhe und entspannter Haltung (kindgerechter Toilettensitz, Aufstellen der F¸sse ggf. mit Fussbank ermˆglichen). Bei altersgem‰sser Trink- menge und Blasenkapazit‰t sind 5 bis 7 Miktionen pro

Tag normal.

Das Trinken am Abend strikt zu verbieten, ist kontra- produktiv, ebenso wie unwirksame Medikamente, Vorw¸rfe oder gar Strafen. Viele Kinder trinken wegen ihrer Harninkontinenz zu wenig. Sie sollten jedoch re- gelm‰ssig, ¸ber den Tag verteilt ausreichend trinken (1000-1500 ml pro Tag, je nach Alter, Ern‰hrung und Aktivit‰t). Bew‰hrt hat sich die "7-Becher-Regel», das

SCHWERPUNKT

101/17

Tabelle 1:

Richtwerte f¸r die Befunde der Basisuntersuchung vermehrt: ≥ 8 Miktionen pro Tag

Grenzwert ≥ 7 Jahre: > 10 ml

mehrfache Bestimmungen bis 5 Minuten nach der Miktion erforderlich

Formel anwendbar bis 12. Lebensjahr

normal: 65-150% des zu erwartenden (errechneten) Miktions- volumens

PolyurieUrinmenge > 4 ml/kgKG/h oder > 1200 ml/m

2

KOF/Tag

Kasten:

Praxistipps zur Anamnese

Timing

MEN, Non-MEN, funktionelle Harninkontinenz?

Jemals trocken? Nachts? Am Tage? In welchem Alter und wie lange?

Wie oft zur Toilette am Tag?

Sphinkter-/Entleerungsstˆrung

dyskoordinierte Miktion? unteraktive Blase? Stressinkontinenz, z.B. beim Husten, Niesen oder Hüpfen)?

Sensibilit‰t/Speicherstˆrung

¸beraktive Blase?

Miktionsaufschub?

Kann Harndrang nicht unterdrücken?

Muss zur Toilette rennen?

Wird der Urinabgang wahrgenommen?

Unwillkürlicher Urinabgang?

Quelle: Die Fragen wurden exemplarisch aus dem Anamnesefragebogen eines heisst ¸ber den Tag hinweg 7 Becher mit je nach Alter

150 bis 200 ml zu trinken, die letzte Portion etwa

2 Stunden vor dem Schlafengehen. Ebenfalls bew‰hrt

hat sich die Regel, dass Trinken und Miktion zusam- mengehˆren, mit Ausnahme der Miktion vor dem Schlafengehen.Das F¸hren eines kindgerechten Kalenders (evtl. vom Kind selbst gestalten lassen) mit den "trockenen» und "nassen» Tagen (z.B. Sonne/Wolken) kann die Motiva- tion des Kindes steigern, seine Blasensignale st‰rker zu beachten. Die Eltern sollten ihre Kinder f¸r tro- ckene N‰chte und Tage loben, das Einn‰ssen aber auf keinen Fall bestrafen.

Therapie bei ¸beraktiver Harnblase

Bei ¸beraktiver Harnblase (OAB) soll zun‰chst eine Standard-Urotherapie f¸r mindestens 4 Wochen d urchgef¸hrt werden. Das Kind soll bei Harndrang so- fort zur Toilette gehen (auch in der Schule) sowie Toi- letteng‰nge und Einn‰ssen in einem Kalender auf- schreiben. Es ist nicht sinnvoll, den Urin mˆglichst lange einzuhalten, um die Blasenkapazit‰t zu steigern, weil dies das Risiko f¸r eine dyskoordinierte Miktion erhˆht. Falls die konservative Therapie nicht erfolgreich ist, kommen Anticholinergika infrage, wobei die Stan- dard-Urotherapie immer begleitend weiterlaufen soll. Wie wichtig die begleitende Urotherapie ist, zeigte sich in einer plazebokontrollierten Anticholinergika- studie, in der in beiden Armen eine konsequente Standard-Urotherapie durchgef¸hrt wurde. Unter die- sen Voraussetzungen schnitt das Anticholinergikum nicht besser ab als Plazebo. In der Schweiz ist Oxybutynin (Ditropan®) f¸r Kinder ab 5 Jahren zugelassen; als besser vertr‰glich gilt in dieser Altersklasse das Propiverin, das jedoch in der Schweiz nicht zugelassen ist. Trospiumchlorid (Spas- mex®) ist ab 12 Jahren zugelassen. Insgesamt treten die typischen Nebenwirkungen der Anticholinergika bei Kindern seltener auf als bei Erwachsenen. Anticholinergika bewirken bei OAB im Kindesalter bei bis zu 60 Prozent der Kinder eine Besserung der Sym- ptome, h‰ufig jedoch keine stabile Kontinenz. Nach dem Absetzen kommt es bei jedem zweiten Kind zu einem R¸ckfall. Eine Besserung der Symptomatik sollte nach sp‰testens 4 Wochen eintreten, sonst wird das Medikament wieder abgesetzt. Bei Erfolg ist die Therapie f¸r etwa 6 Monate weiterzuf¸hren und dann auszuschleichen; verschlechtert sich dann die Sym- ptomatik, kann zur zuvor erfolgreichen Dosis zur¸ck- gekehrt werden. Die sakrale Neurostimulation mittels TENS kann f¸r Kinder mit therapieresistenter ¸beraktiver Blase eine Alternative sein; sie wird zu Hause durchgef¸hrt. Auch hierbei muss gleichzeitig die Standard-Urothe- rapie weiterlaufen. Die sakrale Neurostimulation hat sich in mehreren Studien als wirksam erwiesen. Da es insgesamt nur wenige Studien mit recht unterschied- lichem Design gibt, kˆnnen noch keine allgemeing¸l- tigen Aussagen zur Wirksamkeit dieser Methode ge- macht werden. F¸r Kinder nicht empfohlen werden Botulinumtoxinin- jektionen. Der Behandlungserfolg h‰lt allenfalls 6 bis

9 Monate an, und die kurz- und langfristigen Risiken

dieser Behandlung bei Kindern sind nicht bekannt.

Was tun bei Miktionsaufschub?

Medikamente sind bei dieser Form der Harninkonti-

nenz nicht indiziert. Im Rahmen der Urotherapie sol-

SCHWERPUNKT

121/17

Tabelle 3:

Symptome und Befunde funktioneller Blasenfunktionsstˆrungen ¸beraktive Blase und Miktions-dyskoordinierteunteraktive

DranginkontinenzaufschubMiktionBlase

Harndrangimperativ, normal bis normal bis -

Miktion mit

Bauchpresse

Miktionsvolumenklein bis normalgrossnormal bis gross-

Trinkmenge)normalnormal

Blasenwandmeist normal, normal oder verdicktnormal oder selten wenig verdicktverdicktverdickt UroflowmetrieGlocke oder TowerGlocke oder Stakkatomiktionunterbrochene (eingipflig)TowerMiktion (fraktio- (eingipflig)niert), abgeflachte (Plateau-)Kurve oft mehrmals im Schlaf

Tabelle 2:

Wichtige Leitsymptome bei Harninkontinenz

HarnspeicherstˆrungHarninkontinenz/Enuresis, Polliakisurie, imperativer Harn- tionsfrequenz von der Norm

Miktion, unterbrochene Miktion

Enuresis mono-Enuresis ohne Hinweise für eine Blasendysfunktion, Enuresis nicht Enuresis mit Blasendysfunktion, mit oder ohne monosymptomatischHarninkontinenz tagsüber (Non-MEN)

Schmerzen bei Miktion, unangenehmer Uringeruch

Diabetes mellitus, Polyurie: Urinausscheidung > 4 ml/kgKG/h oder

Diabetes insipi-> 1200 ml/m

2

KOF/Tag

polyurische Nieren- erkrankung, habituelle Polydipsie

SCHWERPUNKT

13 1/17 len sich die Kinder an das regelm‰ssige Entleeren der Blase gewˆhnen (5-7 Miktionen am Tag). Die Eltern sollten das Kind regelm‰ssig zur Toilette schicken. Auch Uhren oder Apps, die das Kind regelm‰ssig daran erinnern, haben sich bew‰hrt. H‰ufig finden sich bei diesen Kindern auch Obstipa- tion, Harnwegsinfektionen sowie ein gestˆrtes Sozial- verhalten. Diese Faktoren m¸ssen bei der Therapie ebenfalls ber¸cksichtigt werden.

Therapie bei dyskoordinierter

M iktion ... Bei dieser Form der Harninkontinenz besteht das Pro- blem in der gestˆrten Interaktion zwischen Detrusor- und Beckenbodenmuskulator w‰hrend der Miktion. Physiotherapie begleitend zur Standard-Urotherapie ist bei diesen Kinder sehr sinnvoll. So lernen sie, Harn- blase und Beckenboden besser wahrzunehmen. Reicht das nicht aus, kann man es mit kindgerechten

Biofeedbackmethoden versuchen. Deren Wirksam-

keit wird zurzeit zwar aufgrund einer neueren Meta- analyse angezweifelt, die klinische Erfahrung der Leit- linienautoren spricht jedoch trotzdem daf¸r. Parallel zu Biofeedbackverfahren soll, wie immer, die allge- meine Urotherapie erfolgen.

Medikamente werden nicht empfohlen, auch wenn in

Einzelf‰llen eine Behandlung mit alpha-1-adrenergen

Antagonisten versucht wurde, um den Tonus des in-

neren Sphinkters zu verringern. ... und bei anderen

Harninkontinenzformen

Bei der unteraktiven Blase kann eine intermittierende Katheterisierung neben der Urotherapie notwendig sein. Die Lachinkontinenz ist eine seltene Form der Harnin- kontinenz, von der ¸berwiegend M‰dchen im Teen- ageralter betroffen sind; oft geht sie mit zunehmen-

dem Alter von selbst zur¸ck. Verantwortlich ist einkurzzeitiger Verlust des Muskeltonus, ‰hnlich einer

Kataplexie. Hier sind neben der Urotherapie Entspan- nungs¸bungen und gegebenenfalls Methylphenidat indiziert. Bei der Belastungs- oder Stressinkontinenz werden bei erhˆhtem intraabdominellem Druck kleine Urin- mengen entleert, beispielsweise beim Husten, Niesen oder H¸pfen. Bei neurologisch und muskul‰r gesun- den Kindern ist diese Form der Harninkontinenz sehr selten. Als Therapie kommen Beckenbodentraining,

Biofeedback oder TENS infrage.

Behandlung bei Enuresis

Die Blasenkontrolle im Schlaf ist in der Regel der letzte Schritt in der Entwicklung der Kontinenz, so- dass an dieser Stelle daran erinnert werden soll, dass Enuresis bei Kindern unter 5 Jahren nicht zwingend behandlungsbed¸rftig ist. Die j‰hrliche Spontanhei- lungsrate bei Enuresis liegt bei zirka 15 Prozent. Der erste therapeutische Schritt ist auch hier Stan- dard-Urotherapie mit Beratung und F¸hren eines Ka- lenders; zirka 2 Stunden vor dem Schlafengehen soll- ten die Kinder nichts mehr trinken. In Studien zeigte sich, dass mit dieser Strategie 15 bis 20 Prozent der F‰lle gelˆst sind. Meist gen¸gen daf¸r 4 Wochen. Falls das Problem weiterhin besteht, kommen die ap- parative Verhaltenstherapie (AVT; ein Apparat sendet Wecksignale bei Einn‰ssen) oder Desmopressin (Mi- nirin®, Nocutil®) infrage. Beide Massnahmen erfordern eine ausreichende Motivation und Bereitschaft von

Kindern und Eltern, das Problem aktiv anzugehen.

Erste Wahl ist die AVT. Kindern mit eindeutigen Hin- weisen f¸r eine nicht monosymptomatische Enuresis (Non-MEN) und mit mehrfachem Einn‰ssen in der Nacht sollte sie prim‰r nicht angeboten werden. Die

AVT muss mindestens 2 bis 3 Monate lang angewen-

det werden, ohne Unterbrechung in jeder Nacht, und zwar so lange, bis das Kind 14 N‰chte hintereinander trocken geblieben ist; in der Regel aber nicht l‰nger

KOMMENTAR

Kurz gefasste Praxistipps

Inhaltlich entspricht diese Guideline im Wesentlichen den Schweizer Ge- pflogenheiten. Es erstaunt allerdings etwas, dass die ÇKlingelhoseÈ eher nicht bei Non-MEN empfohlen wird. Gerade bei der hyperaktiven Blase ist der Weckapparat besonders nützlich, denn seine Anwendung führt die von Hvistendahl et al. 2004 bei der Anwendung bei monosymptoma- tischer Enuresis nocturna aufgezeigt werden konnte.* Ein weiterer Punkt ist die Betonung psychischer Faktoren. Sie ist meiner chische Faktoren bei Enuresis nocturna und Inkontinenz tagsüber eine in der Textfülle unterzugehen drohen. Wir haben am Kinderspital Luzern rinnen und Lesern auch noch die Lektüre einer Schweizer Publikation von

2010 ans Herz legen.

Sehr hilfreich ist auch ein Blick auf die Homepage der ICCS (Internatio- nal Children"s Continence Society), welche die wesentlichen Guidelines für Inkontinenz im Kindesalter erstellt.

Dr. med. Sandra Shavit

Luzerner Kantonsspital, Kinderspital

Linktipp:Enuresis nocturna und Inkontinenz tags¸ber International Children"s Continence Society (ICCS): www.i-c-c-s.org

Schweizer Richtlinien 2010:Wilhelm-Bals A, Birraux J, Girardin E: Miktionsstˆrungen im Kindesalter. Schwei-

zerische Arbeitsgruppe f¸r P‰diatrische Nephrologie, SAPN. Paediatrica 2010; 21 (5): 31-36.

*Hvistendahl K et al.: The effect of alarm treatment on the functional bladder capacity in children with monosym-

ptomatic nocturnal enuresis. J Urol 2004; 171: 2611-2614.

SCHWERPUNKT

141/17

als 4 Monate. Falls sich nach 6 bis 8 Wochen keiner- lei Erfolg zeigt, ist die korrekte Anwendung der AVT zu hinterfragen. Bei 50 bis 80 Prozent der Kinder stellt sich ein Erfolg nach 8 bis 10 Wochen ein, wobei zwei Drittel der Kinder dann die ganze Nacht ohne Einn‰s- sen schlafen und ein Drittel wegen Harndrangs recht- zeitig erwacht und zur Toilette geht. Ein langfristiger Erfolg nach Absetzen der AVT ist bei etwa der H‰lfte der Kinder zu erwarten. Bei R¸ckf‰llen wird empfoh- len, wieder mit der AVT zu beginnen. Desmopressin ist eine Alternative, falls die AVT trotz k orrekter Anwendung nicht zum Erfolg f¸hrt, eine AVT abgelehnt wird oder nicht durchf¸hrbar ist, die Familie das Medikament gegen¸ber der AVT bevor- zugt oder ein sehr hoher Leidensdruck besteht, der eine rasche Besserung der Symptomatik erfordert. Desmopressin ist auch geeignet, um kritische Situa- tionen wie Schulausfl¸ge oder Reisen zu ¸berbr¸- cken. Desmopressin wird bei Enuresis oral als Ta- blette oder Schmelztablette gegeben, wobei die Schmelztablette mˆglicherweise bez¸glich Anwen- dung und Compliance g¸nstiger ist.

70 Prozent der Kinder sprechen auf Desmopressin

rasch an (30% vollst‰ndig, 40% teilweise). Falls nach

4 Wochen kein Erfolg eintritt, ist das Medikament ab-

zusetzen. Im Erfolgsfall darf es maximal 3 Monate lang t‰glich gegeben werden, danach ist es abzuset- zen beziehungsweise auszuschleichen. Desmopres- sin wirkt kurzfristig besser als die AVT, bei abruptem Absetzen langfristig jedoch schlechter, sodass ein schrittweises Ausschleichen empfohlen wird.Cave:'ber die Nebenwirkungen von Desmopressin muss sorgf‰ltig aufgekl‰rt werden. Insbesondere ist es wichtig, abends nur wenig (max. 250 ml) und in der Nacht gar nicht zu trinken. Bei Nachweis einer Poly- dipsie/Polyurie ist Desmopressin kontraindiziert. Falls weder AVT noch Desmopressin helfen, kann man zun‰chst die jeweils andere Methode versuchen. Eine Kombination von AVT plus Desmopressin hat keinerlei Vorteile gegen¸ber der AVT allein. Bei Thera- pieresistenz sollte die diagnostische Abkl‰rung erneut von vorne beginnen und insbesondere auch die in d er Nacht ausgeschiedene Urinmenge gemessen werden, um nach Anzeichen f¸r eine n‰chtliche Po- lyurie, den Symptomen einer ¸beraktiven Blase und einer f¸r das Alter nicht angemessenen Blasenkapazi- t‰t zu suchen. Bei Enuresis nicht empfohlen werden Anticholiner- gika, Imipramin oder andere Medikamente; das Glei- che gilt f¸r nicht verhaltenstherapeutische Psychothe- rapien (z.B. psychodynamische Psychotherapie, Hypnotherapie) sowie manuelle Therapie oder Aku- punktur. Die Zusammenfassung dieser Leitlinie erfolgte durch Dr. Renate Bonifer, Redaktorin

Quelle und Download:

AWMF-Register Nr. 028-026: S2k-Leitlinie Enuresis und nicht organische (funktionelle) Harninkontinenz bei Kindern und Jugendlichen. Stand: Dezember 2015. Deutsche Gesell- schaft f¸r Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) und Deutsche Gesellschaft f¸r Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ). Download: www.awmf.org ieser neue Ratgeber soll Eltern, Ju- und Psychotherapeuten Grundlagen zum besseren Verst‰ndnis psychischer Stˆrun- gen im Kindes- und Jugendalter vermitteln. H‰ufig dauert es eine gewisse Zeit, bis in der Fa- milie oder in der Schule auff‰llt, dass ein Kindquotesdbs_dbs27.pdfusesText_33

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