[PDF] Anesthésie pour fistule artérioveineuse : Apport de léchographie

Donamou J.Anesthésie pour fistule artérioveineuse souséchographie.Article originalAnesthésie pour fistule artérioveineuse :Apport del"échographie dans la pratique du bloc supraclaviculaireàl"HôpitalNational Ignace DeenAnaesthesia for arterio-venous fistula: contribution ofultrasound in the practiceof supraclavicular block at thenational hospital Ignace DeenDonamou J1, Bah A B2, Njikolem Le B N1, Camara A Y2, Touré A1, Bangoura A11-Service d"anesthésie-réanimation de l"hôpital national Ignace Deen2-Service de neurochirurgie de l"hôpitalnational Ignace DeenRésuméObjectif: Présenter l"apport de l"échographie dans lapratique du bloc supraclaviculaire pour la réalisation defistule artério-veineuse au membre supérieur.Méthodes :Il s"agissait d"une étude prospective de typedescriptifd"une durée de 6 mois (d u 0 5 jui n a u 05décembre 2018 ) réalisé e dansle service d"anesthésie-réanimation de l"hôpital national Ignace Deen.Résultats :L"étude a porté sur 46 blocs supraclaviculaireséchoguidés pour la réalisation de fistuleartério-veineuseau membre supérieur.Le sexe masculin était prédominantavec 72%des cas, le sex-ratio était de 2,53. L"âge moyendes patients était de 47 ans ± 15ansavecdes extrêmes de19 et 72 ans; la classe ASAIII prédominait avec 34patients(74%). Le bloc supraclaviculaire a été réaliséavec succès dès la première tentativechez39patients(84,78%). Ladurée de réalisation moyenneétait7 ±2 min.Le délaid"installation moyen de l"anesthésie était comprisentre 10 ± 3 min. La duréed"action moyenne du blocétaitde 287±69 min. Le taux global de réussite du blocsupraclaviculaire était de 95,65% (4 4 cas ). Aucunecomplication n"aété observée.Conclusion :Cette étude a montré que l"échographie estun outil incontournable pour la pratique de l"anesthésielocorégionale en particulier le bloc supra-claviculaire. Ellepermet de faciliter la mise en œuvre du blocsupraclaviculaire, mais aussi de réduire le risque desurvenue de complication.Mots clés: Bloc supraclaviculaire, échographie, fistuleartério-veineuse, Anesthésie

SummaryObjective: To present the contribution of ultrasound in thepractice of supra-clavicular block for arteriovenous fistularepair in the upper limb.Methods: This was a 6-month descriptive prospectivestudy (June 05 to December 05, 2018) conducted in theanesthesia-resuscitation department of the Ignace DeenNational Hospital.Results: The study included 46 ultrasound-guidedsupraclavicular blocks for arteriovenous fistula in theupper limb. The malesex was predominant with 72% ofcases, the sex ratio was 2.53. The average age of ourpatients was 47 ± 15 years with extremes of 19 and 72years; the ASAIII class predominated with 34 patients or74% of cases. The supraclavicular block was successfullyperformed on the first attempt in 39 cases or 84.78%. Theaverage completion time was7 ± 2 min. The averageinstallation time of the anesthesia was between 10 ± 3 min.The average duration of action of the block was 287 ± 69min. The overall success rateof the supraclavicular blockwas 95.65% (44 cases). No complications were observed.Conclusion: This study showed that ultrasound is anessential tool for the practice of locoregional anesthesia,particularly the supra-clavicular block. It facilitates hisimplementation, but also reduces the risk ofcomplications.Keywords: Supraclavicular block, ultrasound,arteriovenous fistula, Anesthesia

Rev Afr Anesth Med Urg. Tome 24 n°2-2019IntroductionLes blocs du plexus brachial sont généralementatteints par une approche interscalénique,supraclaviculaire, infraclaviculaire ou axillaire. Leniveau supraclaviculaire est un site idéal pourréaliser l"anesthésie de l"ensemble du membresupérieur, juste en aval de l"épaulecar le plexus resterelativement compact à ce niveau, ce qui se traduitpar un bloc rapide et de qualité[1].Cependant, enraison de la proximité de la plèvre, la plupart desanesthésistes hésitent à l"utiliser. Ce bloc,initialement réalisé grâce à la neurostimulation,régulièrement inconfortable, douloureux et pouvantentrainer des complications graves tel que lepneumothorax, a vu ces indications limitées jusqu"audébut des années1980[2,3].Aujourd"hui,l"avènement de l"échographie en anesthésie a permisde réactualiser la pratique du bloc supraclaviculaire(BSC). Ce travail avait pour objectif de présenterl"apport de l"échographie dans la pratique du BSCpour la réalisation de fistule artério-veineuse aumembre supérieur.Patients et méthodesIl s"agissait d"une étude prospective de typedescriptif d"une durée de 6 mois (du 05 juin au 05décembre 2018) réalisé e dansle serviced"anesthésie-réanimation de l"hôpital nationalIgnaceDeen. Après approbation du comité d"éthiqueet consentement éclairé des patients, nous avonsinclus dans cette étude, tous les patients qui ont euun bloc supraclaviculaire pour la réalisation d"unefistule artério-veineuse au membresupérieur. Tousles patients anesthésiés avec un autre type de blocet/ou opéré sous anesthésie générale n"ont pas étéinclus dans notre étude.Tous les patients ont eu uneconsultation pré-anesthésique 24h avantl"intervention,ils ont été admis au bloc à jeûn,prémédiqués avec l"Atarax® à la posologie de 1mg/kg et avaient tous une voie veineuse avec un solutéde perfusion. La procédure pour la réalisation dubloc était la suivante: après le lavage chirurgical desmains de l"opérateur et port des gants stériles, onprocédaità l"installation du patient en décubitusdorsal, torse nu. La tête tournée de 45° vers le côtéopposé pour l"intervention, le bras le long du corps.L"échographe de modèle " Sono Site Nano Maxx®» était mis sous tension, on procédait à l"asepsie du

site de réalisation du bloc. Tous les blocssupraclaviculaires ont été réalisés par un abordlatéral avec une aiguille B. BRAUN, Stimuplex®Ultra 0,7 × 50 mm 22G et une sonde d"échographielinéairede 12-15 Hz. Après le repérageéchographique del"artère sous-clavière etdu plexusbrachial au niveau de la fosse supraclaviculaire,l"aiguille était introduite dans le plan latéralement àla sonde et on procédait à son échoguidage jusqu"auniveau des nerfs du plexus brachial à anesthésier;une fois à ce niveau, onaspirait avant d"injecter unvolume de la ropivacaine 1%, 200mgautour desracines nerveuses en positionnant l'aiguille prochedes gaines nerveuses. L"installation du bloc étaitévaluée parun test au froid. Le test était réalisé dansles territoires couverts par les nerfs du plexusbrachial. Le bloc était noté " parfait » ou " efficace» si tous les territoires nerveux étaient anesthésiés ;il était dit " partiel » si certains territoires nerveuxn"étaient pas parfaitement anesthésiés etnécessitaient uncomplémentd"anesthésique local(infiltratio n d e xylocaïn e 2% dans la zoned"incision). Nos variables étaientqualitatives (sexe,âge, profession, classification ASA, taux de succès,complications) et quantitatives (nombre de tentativedu bloc, durée deréalisationdu bloc, délaid"installation de l"anesthésie, durée d"action du bloc,durée d"intervention chirurgicale) . L"analys e desdonnées a été effectué par le logiciel Epi info data7.2.0.1. Les résultats quantitatifs ont été exprimés enmoyenne ± écart type et les résultats qualitatifs enpourcentage.RésultatsAu total 46 blocs supraclaviculaires échoguidés ontété réalisés pour la création de fistule artério-veineuse au membre supérieur.Le sexe masculinétait prédominant avec 72% soit 33 patients etunsex-ratio de 2,53. L"âge moyen de nos patients étaitde 47 ans15 ans avec des extrêmes de 19 et 72ans. Les fonctionnaires étaient la catégorieprofessionnelle la plus représentée avec52,17%, lespatients classés ASA III (74% ) é taien t les plusprédominants(Tableau I). Au cours de l"étude, lebloc supraclaviculaire a été réalisé avec succès enune seule tentative dans 39 cas soit 84,78%(tableauII).

Donamou J.Anesthésie pour fistule artérioveineuse sous échographie.ArticleoriginalTableauI:Caractéristiques sociodémographiques des patients.EffectifPourcentage %SexeMasculin3372Fémini1328Tranche d"âge (ans)2012,1720-341123,9135-491430,4350-641021,74≥ 651021,74ProfessionFonctionnaire2452,17Commerçant1021,73Ménagère1021,73Cultivateur24,34Classe ASAASA II1226ASAIII3474Tableau II:Répartition des patients selon le nombre de tentativesEffectifPourcentage %1 tentative3984,782tentatives510,863 tentatives24,34Total46100Ladurée de réalisation moyenne était7±2 min avecdes extrêmes de 3 min et 9 min(tableau III). Ledélaid"installation moyen de l"anesthésie étaitcompris entre 10±3 min avecdes extrêmes de 5-11min(tableau IV).La durée d"action moyenne dublocétait de 287±69 min avec une prédominance dela durée de 211-270 min (34,78%) avec des extrêmesde 90 min et 350 min. Le taux global de réussite dubloc supraclaviculaire était de 95,65% (4 4 blocsefficaces) , 2 patien ts aya nt e u u n blocsupraclaviculaire partiel et ontbénéficié d"uneinfiltration à la xylocaïne 2%. Aucune complicationn"a été observée

DiscussionL"anesthésie locorégionale (ALR ), ne cessed"évoluer, onest passé de la technique de recherchede la paresthésie, à la neurostimulation, et depuis peude temps, on découvre l"échographie, qui à elle seulepermet pour la première fois à l"anesthésiste devisualiser en temps réel, le nerf, les différentesstructures vasculaires et vitales ainsi que la diffusionde l"anesthésique local.La première publication de

l"utilisation des ultrasons en ALR date de 1978[4].Le premier bloc échoguidé a été rapporté en 1994avec visualisation du plexus brachialsupraclaviculaire[5].Notre étude a permis deprésenter l"apport de l"échographie dans la pratiquedu bloc supra-claviculaire. L"utilisation del"échographie pour la pratique du blocsupraclaviculaire revêt plusieurs avantages.

Rev Afr Anesth Med Urg. Tome 24 n°2-2019En effet, l"échographie permet une bonnevisualisation des structures anatomiques telles que leplexus brachial et ces contours, les vaisseaux, lapremière côte, la plèvre et le poumon. Elle permetainsi de réduire le nombre de ponctions et deréorienter l"aiguille lors de la recherche du nerf cible[6-8]. Dans l"étude de Chan et al.[6]le blocsupraclaviculaire a été réalisé avec succès après uneseule tentative chez 95 % des patients aprèséchoguidage de l"aiguille et visualisation del"injection duproduit de contraste. Le taux de succèsélevé dans notre étude pourrait être lié à l"utilisationde l"échographie qui a permis de visualiser le plexusbrachial, les structures adjacentes, l"aiguille et lapropagation de l"anesthésique local.Un autreavantage de l"échographie est la réductionimportante du risque de survenue de complication.Eneffet l"échoguidage a apporté plus de sécuritédans la pratique du BSC contrairement à laneurostimulation à l"aveugle qui ne permet qu"uneanesthésieinconstantedu contingent C8-D1 et leclassique "garde-fou» associé à la première côten"a véritablement pas réduit l"incidence dupneumothorax. Celui-ci est la complication la plusfréquemment rapportée dans la pratique du blocsupra-claviculaire. Son incidence varie de 0,6à?5%lors des ponctions à l"aveugle. Ce pneumothoraxparfois cliniquement retardé de 2 à 6 heures est unobstacle à l"utilisation du bloc supra-claviculaire enchirurgie ambulatoire. Il est devenu exceptionnelsous échoguidage, aucuncas n"étantrapporté dans lasérie de 510 patients de Perlas[7]. L"incidence desautres complications semble aussi réduite parl"utilisation de l"échographie. Ainsi, l"incidence dela ponction vasculaire qui était de 25 % avec laneurostimulation est passée à 0,5 %avecéchoguidage. De même, l"incidence du syndrome deClaude-Bernard-Horner est passée de 64 à 1 % avecl"utilisation de l"échographie. L"incidence de ladysfonction diaphragmatique et de l"atteinte du nerfrécurrent laryngé ont aussi baissé avec l"utilisationde l"échographie, elle varie entre 1 et 3 %[3]. AinsiL"échoguidage a rendu plus sûre la pratique du BSCcomme l"on montré les études d"Orebaugh et al. deChan et al. et de Perlas et al.[6-8]qui ne retrouvaientaucun cas de pneumothoraxdans leursséries. Ceconstat est aussi le même que dans notre étudeounous n"avons observé aucunecomplication. Nosrésultats pourraient expliquer par la visualisation desstructures anatomiques lors de l"échoguidage

permettant ainsi d"éviter l"effraction de la plèvre etdes vaisseaux (artère dorsale de la scapula, branchede l"artère sub-clavière oudu tronc thyrocervical,artère transverse du cou). Par ailleurs, l"utilisation del"échographie permet aussi de réduire le temps deréalisation du BSC en comparaison àlaneurostimulation. Les preuves de l'utilisation del'échographie dans la pratique de l'anesthésielocorégionale augmentent, une revue Cochranerécemment mise à jour suggérant qu'elle raccourcitle temps d'exécution des blocs en comparaison àlaneurostimulation. Stephan. R et al.[9]au Canadarapportaient une durée moyenne de réalisation de 5min ± 2,4min. Cette réduction de temps deréalisation est aussi retrouvée dans notre étude. Nosrésultats pourraient s"expliquer par le fait que lesblocs supraclaviculaires échoguidés étaient réalisésmajoritairement en une seule tentative grâce àl"utilisation de l"échographie. L"échoguidageentraîne aussi une réduction du délai d"installationde l"anesthésie. Des travaux effectués par Perlas etal. surun effectifplus large ont comparé le délaid"installation du bloc entre deux groupes,échographieversus neurostimulation, la duréemoyenne pour obtenir une analgésie adéquate étaitsignificativement réduite de 6 min dans le groupeéchoguidage[7]. Cette réductiondu délai moyend"installation de l"anesthésie était aussi observéedans notre étude. L"utilisation de l"échographie pourl"identification du nerf et la pharmacologie del"anesthésique local ( la ropivacaine ) utilisé dansnotre étude ont été desfacteurs déterminants dans laréduction du délai moyen d"installation du bloc[8].Concernant le taux de réussite global du BSC, il étaitélevé dans notre étude, sur les 46 patients, seulement2 ont présenté un BSC partielle et ont nécessité uncomplémentd"anesthésie avec une infiltration souscutanée de xylocaïne 2% dans la zone d"incision.L"utilisation de l"échographie pour la réalisation dece bloc pourrait expliquer ce taux de succès élevé.ConclusionCette étude a montré que l"échographie permettait defacilité la mise en œuvre du BSC en améliorant letaux de succès, elle permet aussi une pratique plussécurisée de ce bloc en réduisant nettement le risquede survenue de complication. Ces différents apportsde l"échographie font d"elle un outil incontournablepour la pratique de l"anesthésie locorégionale enparticulier le bloc supra-claviculaire.

Donamou J.Anesthésie pour fistule artérioveineuse sous échographie.Article originalRéférences1.SandeepKusre,Andrew McEwen,Geena Matthew.Blocécho-guidé duplexus brachial supra-claviculaireATOTW.2018;384 :1-92.Bloc S, Mercadal L, Garnier T, Komly B,Leclerc P, Morel B. et al.Confort of thepatient during axillary blocks placement: arandomized comparaison of the nervestimulator and the ultrasound guidancetechniques.Eur J Anaesthesiol2010 ;27 :628-33.3.Gnaho A, Gentili M. Échoguidage du blocsupraclaviculaire.Anesth-réanim.2009 ;13:444-474.La Grange P, Foster PA, Pretorius LK.Application of the doppler ultrasoundbloodflow detectorin supraclavicularbrachial plexus bloc. Br J Anesth, 1978;50(9): 854-575.Kapral S, Krafft P, Eibenberger K,Fitzgerald R, Gosch M,Weinstabl C.Ultrasound-guided supraclavicularapproach for regional anesthesia of thebrachial plexus. Anesth Analg 1994;78:507-136.Chan, Vincent WS, Anahi Perlas, ReganRawson, RN, Olusegun Odukoya, MD:

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