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ACCÈS AU DOSSIER MÉDICAL

Information au patient

www.chu-clermontferrand.fr20 20

Madame, Monsieur,

Si vous avez été ou êtes actuellement hospitalisé(e), ou si vous êtes venu en consultation,

vous pouvez obtenir la communication des documents médicaux qui ont été réalisés et qui

sont conservés dans votre dossier médical.

En effet, dans les conditions prévues par la loi (article L.1111-7 du code de la santé publique),

toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des

professionnels et établissements de santé, [...]. Si vous souhaitez un compte-rendu de consultation ou d"hospitalisation, un compte-rendu opératoire ou d'examens de radiologie concernant votre dernière hospitalisation ou votre dernière consultation, veuillez vous adresser directement au service concerné. Si cela concerne des documents plus anciens, c'est-à-dire qui ne concernent pas votre dernière hospitalisation ou votre dernière consultation, veuillez remplir le formulaire.

Si vous êtes un ayant droit, il faut suivre la procédure de demande d'accès au dossier médical

du patient en remplissant le formulaire. Cette brochure a donc pour objet de vous donner toutes les informations nécessaires pour exercer ce droit au sein du CHU de Clermont-Ferrand.

Par ailleurs, vous avez aussi la possibilité de demander, lors de votre séjour à l'hôpital, des

informations orales auprès des médecins et des personnels paramédicaux sur votre état de santé. Chacun vous les donnera dans la limite de ses propres compétences professionnelles. 3

À SAVOIR

À votre sortie de l"hôpital, une ordonnance de sortie et un document écrit nécessaires à la poursuite de vos soins vous seront remis. Vous recevrez vos comptes-rendus opératoires. Le médecin que vous aurez désigné recevra, sauf opposition de votre part, un docu- ment relatif à votre hospitalisation ou à votre consultation, contenant les éléments nécessaires pour votre suivi médical. Si votre demande concerne les documents relatifs à votre dernière hospitalisation ou dernière consultation, merci de bien vouloir contacter directement le secrétariat du service concerné 4

LE CONTENU DU DOSSIER MÉDICAL

Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants :

I - Les informations formalisées recueillies

lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : - la lettre du médecin qui est à l"origine de la consultation ou, en cas d'admission, la lettre de liaison ; - les motifs d'hospitalisation ; - la recherche d'antécédents et de facteurs de risques ; - les conclusions de l'évaluation clinique initiale ; - le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ; - la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ; - les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ; - les informations sur la démarche médicale ; - le dossier d'anesthésie ; - le compte rendu opératoire ou d'accouchement ; - le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ; - la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, - les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;

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