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NOM ET ADRESSE DE L'EMPLOYEUR
N° Employeur :
Code d'exploitation
BR : Trimestre :
Matricule fiscalPage N° : Année :
N° OrdreMATRICULE DE
L'ASSURE IDENTITE DU SALARIE (1)
N° chez l'Emp CategProfession
nelleREMUNERATION MENSUELLE
Reports des Montants
TOTAL GENERAL
1 er mois D 2ème
mois D 3ème
mois D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Certifié sincère et conforme à nos documents comptables et arrêté à la somme de : (en toutes lettres) (2)
Total à reporter
(1)l'identité doit être conforme à la carte d'assuré ou à l'extrait de naissance. Fait à ................................ le ............................... 20..........
(2)L'arrêté doit correspondre au total des salaires déclarés pendant le trimestre (à indiquer sur la dernière page).
Cachet et signature de l'Entreprise
(sur toutes les pages) DECLARATION TRIMESTRIELLE DES SALARIES ET DES SALAIRESdoit être remise à la Caisse sous peine de pénalités dans les 15 premiers jours qui suivent le trimestre
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