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DEMANDE DE MOBILISATION

DU DROIT INDIVIDUEL A LA FORMATION (DIF)

2013-2014

Je soussigné(e),

Nom (nom de jeune fille suivi du nom d'épouse) :

Prénom :

Corps / grade :

Affectation :

Adresse électronique professionnelle :

N° de téléphone :

Date d'entrée à l'éducation nationale:

Quotité de service :

AnnéeTemps pleinTemps partiel

(indiquer la quotité) 2008
2009
2010
2011
2012
Demande à utiliser mon capital d'heures disponibles au titre du DIF pour suivre la formation dont les caractéristiques figurent ci-dessous :

Intitulé de la formation :

Nom et adresse de l'organisme de formation :

Dates de la formation :

Durée totale de la formation (en heures) :

Je souhaite utiliser : ................... Heures

dont : ................... heures sur mes droits acquis ................... heures par anticipation

Le souhait de suivre cette formation s'inscrit dans le cadre du projet professionnel précisé ci-dessous :

PRÉSENTATION DU PROJET PROFESSIONNEL DE L'AGENT

Fait à , le

Signature du demandeur

AVIS CIRCONSTANCIÉ DE L'IEN

Date :

Signature :

AVIS DE LA DIRECTRICE ACADÉMIQUE DES SERVICES DE L 'ÉDUCATION NATIONALE

Date :

Signature :

quotesdbs_dbs50.pdfusesText_50
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