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Organisation de l'aviation civile internationale

Approuvé par le Secrétaire général

et publié sous son autorité

Audit de sécurité

en service de ligne

Première édition - 2002

Doc 9803

AN/761

(LOSA)

Organisation de l'aviation civile internationale

Approuvé par le Secrétaire général

et publié sous son autorité

Première édition - 2002

Doc 9803

AN/761

Audit de sécurité

en service de ligne (LOSA)

AMENDEMENTS

La parution des amendements est annoncée dans le Journal de l'OACI ainsi que dans le Supplément mensuel au Catalogue des publications et des aides audiovisuelles de l'OACI, que les détenteurs de la présente publication sont priés de vouloir bien consulter. Le tableau ci-dessous est destiné à rappeler les divers amendements.

INSCRIPTION DES AMENDEMENTS ET DES RECTIFICATIFS

AMENDEMENTS RECTIFICATIFS

N o

Applicable

leInscrit le Par N o

Date de

publicationInscrit le Par II III

TABLE DES MATIÈRES

Page Page

Avant-propos...................................................................... V Sigles et abréviations.......................................................... VI Introduction........................................................................ VII

Chapitre 1

er . Concepts de base en gestion des erreurs........................................................................... 1-1

1.1 Introduction............................................................ 1-1

1.2 Contexte................................................................. 1-1

Stratégies correctives........................................ 1-1

Stratégies correctives-proactives

combinées......................................................... 1-2 Stratégies proactives......................................... 1-5

1.3 Performances et erreurs humaines en

service - Une nouvelle voie ............................... 1-5

1.4 Rôle de la culture d'entreprise............................... 1-7

1.5 Conclusion............................................................. 1-8

Chapitre 2. Application du programme LOSA........... 2-1

2.1 Historique du LOSA.............................................. 2-1

2.2 Le modèle de gestion de menaces

et d'erreurs............................................................. 2-1 Définition des menaces et erreurs.................... 2-2

Définitions de la réaction de l'équipage

aux erreurs ........................................................ 2-4 Définitions des conséquences des erreurs........ 2-4 Situations d'aéronef indésirables..................... 2-4

2.3 Caractéristiques de fonctionnement

du LOSA................................................................ 2-5 Affectation des observateurs............................ 2-7 Participation des équipages.............................. 2-7

2.4 Comment déterminer la portée d'un LOSA.......... 2-7

2.5 Après l'obtention des données.............................. 2-8

2.6 Rédaction du rapport............................................. 2-8

2.7 Facteurs de succès du LOSA................................. 2-9

Chapitre 3. Le LOSA et le processus de

changement pour la sécurité (SCP)................................. 3-1

3.1 Introduction........................................................... 3-1

3.2 Une image constamment changeante................... 3-1

3.3 Exemple de SCP dans une compagnie

aérienne................................................................. 3-3

Chapitre 4. Comment préparer un LOSA -

Expérience d'US Airways................................................. 4-1

4.1 Recueillir des renseignements .............................. 4-1

4.2 Appui interservice................................................. 4-1

4.3 Comité directeur du LOSA................................... 4-1

Service de la sécurité....................................... 4-1

Services des opérations aériennes

et de la formation............................................. 4-2 Syndicat des pilotes......................................... 4-2

4.4 Les étapes clés d'un LOSA................................... 4-2

Buts.................................................................. 4-2 Plan d'action.................................................... 4-2

4.5 Les clés d'un LOSA efficace................................ 4-4

Confidentialité et exemption de pénalités....... 4-4 Rôle de l'observateur....................................... 4-5

4.6 Promotion du programme LOSA auprès

des équipages........................................................ 4-5

Appendice A - Exemples de formulaires

utilisés dans le LOSA........................................................ A-1 Appendice B - Exemple de lettre de présentation d'un transporteur aérien à ses équipages de conduite......................................................................... B-1

Appendice C - Liste de textes recommandés et

de documents de référence............................................... C-1 V

AVANT-PROPOS

La sécurité de l'aviation civile est l'objectif primordial de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI). Des progrès considérables ont déjà été accomplis dans ce domaine, mais bien d'autres sont encore nécessaires et réalisables. On sait de longue date que la majorité des accidents sont dus à des performances humaines qui ne sont pas optimales; on peut donc prédire que tout progrès jouera un rôle important dans l'amélio- ration de la sécurité aérienne. C'est ce qu'a reconnu l'Assemblée de l'OACI en adoptant en

1986 la Résolution A26-9, Sécurité de vol et facteurs humains;

par la suite, la Commission de navigation aérienne a formulé dans le même but l'objectif suivant : " Améliorer la sécurité de l'aviation en faisant en sorte que les États soient plus conscients de l'importance des facteurs humains dans les opérations d'aviation civile et qu'ils y soient davantage sensibilisés; cela pourra se faire en leur fournissant des textes et des mesures pratiques concernant les facteurs humains, qui auront été élaborés sur la base de l'expérience acquise dans les États, ainsi qu'en élaborant et en recommandant des modifications appropriées des textes actuels des Annexes et des autres documents qui portent sur le rôle des facteurs humains dans les environnements opérationnels actuels et futurs. L'accent sera mis en particulier sur les questions liées aux facteurs humains qui peuvent influencer la conception, l'introduction et l'utilisation en service des [futurs] systèmes CNS/ATM de l'OACI. » Une des méthodes choisies pour donner suite à la Résolu-

tion A26-9 de l'Assemblée a été la publication d'une série d'études traitant des divers aspects des facteurs humains et de

leur influence sur la sécurité de vol, et qui étaient destinées principalement à être utilisées par les États pour sensibiliser davantage leur personnel à l'influence des performances humaines sur la sécurité. Les manuels et les études traitant des facteurs humains s'adressent aux cadres des administrations de l'aviation civile et de l'industrie du transport aérien, et notamment aux responsables de la sécurité, de la formation et de l'exploitation des transports aériens. Ils sont également destinés aux organismes de réglemen- tation, aux organismes chargés de la sécurité et des enquêtes et aux établissements de formation, ainsi qu'aux cadres supérieurs et moyens des compagnies aériennes autres que ceux des services d'exploitation. Le présent manuel est une introduction aux dernières données à la disposition de la communauté internationale de l'aviation civile, qui portent sur la réduction des erreurs humaines et la mise au point de contre-mesures dans les contextes d'exploi- tation. Il est destiné au personnel responsable des questions de sécurité, de formation et d'exploitation dans l'industrie et dans les organismes de réglementation. Il est prévu que le présent manuel, de type évolutif, sera tenu à jour et amendé périodiquement. Des éditions ultérieures paraîtront à mesure que l'on disposera des résultats de nouvelles recherches sur les stratégies en matière de facteurs humains et que l'on acquerra de plus en plus d'expérience de la réduction et de la gestion de l'erreur humaine dans les contextes d'exploitation. VI

SIGLES ET ABRÉVIATIONS

ADS Surveillance dépendante automatique

ATC Contrôle de la circulation aérienne

CFIT Impact sans perte de contrôle

CNS/ATM Communications, navigation et

surveillance/gestion du trafic aérien CPDLC Communications contrôleur-pilote par liaison de données

CRM Gestion des ressources de cockpit

DFDR Enregistreur numérique de données de vol ETOPS Exploitation d'avions bimoteurs sur de grandes distances

FAA Federal Aviation Administration

(Administration fédérale de l'aviation des États-Unis) FDA Analyse des données de vol

FMS Système de gestion de vol

FOQA Assurance de la qualité des opérations aériennes

LOSA Audit de sécurité en service de ligne

MCP Panneau de commande de mode

OACI Organisation de l'aviation civile internationale

QAR Enregistreur à accès rapide

RTO Décollage interrompu

SCP Processus de changement pour la sécurité

SOP Procédure d'exploitation normalisée

TEM Gestion de menaces et d'erreurs

UTTEM University of Texas Threat and Error

Management (Gestion de menaces et d'erreurs

- Université du Texas) VII

INTRODUCTION

1. Le présent manuel décrit un programme visant la gestion

des erreurs humaines dans les opérations aériennes, connu sous le nom d'Audit de sécurité en service de ligne (LOSA). Ce programme est envisagé comme stratégie critique d'organisation visant à mettre au point des contre-mesures à l'égard des erreurs opérationnelles. Il s'agit d'un outil organisationnel destiné à identifier les menaces à la sécurité aérienne, à réduire les risques pouvant découler de ces menaces et à mettre en oeuvre des mesures facilitant la gestion des erreurs humaines dans les contextes d'exploitation. Le programme LOSA permet aux transporteurs aériens d'évaluer leur niveau de résistance aux menaces systémiques, aux risques opérationnels et aux erreurs du personnel de première ligne; il constitue ainsi une méthode raisonnée et fondée sur des données, visant à établir des priorités d'action et à les mettre en application pour renforcer la sécurité.

2. Le programme LOSA fait appel à des experts et à des

observateurs spécialement formés pour recueillir des données relatives aux comportements des navigants et aux facteurs contextuels sur les vols ordinaires. Les audits sont effectués dans des conditions strictement non punitives; la responsabilité du personnel navigant n'est donc pas retenue pour les actions et les erreurs observées. Lors des audits en cours de vol, les obser- vateurs enregistrent et codent les menaces possibles à la sécurité, la façon dont ces menaces sont traitées, les erreurs qu'elles entraînent, la façon dont le personnel navigant y répond et les comportements particuliers habituellement associés aux accidents et aux incidents.

3. Le programme LOSA est étroitement lié à la formation

en gestion des ressources de cockpit (CRM). Comme la CRM est essentiellement une formation de personnel d'exploitation en gestion des erreurs, les données fournies par le LOSA forment la base du recentrage ou d'une conception actualisée de la formation CRM, connue sous le nom de formation en gestion de menaces et d'erreurs (TEM). Les données LOSA fournissent également une image en temps réel de l'exploitation du système, qui peut guider des stratégies organisationnelles en matière de sécurité, de formation et d'exploitation. Une des grandes qualités du programme LOSA est de pouvoir relever des exemples de performance exceptionnelle qui peuvent être soulignés et utilisés comme modèles dans la formation. Ainsi, les interventions en formation peuvent être remodelées et renforcées en tirant parti d'une performance réussie, c'est-à-dire sous forme de rétroaction

positive. Il s'agit bien là d'une première dans le domaine de l'aviation, car l'industrie, traditionnellement, recueillait des

renseignements sur les comportements humains défaillants, par exemple à l'occasion d'accidents ou d'incidents. Les données obtenues grâce au programme LOSA sont de type proactif et peuvent servir immédiatement à prévenir des événements adverses.

4. Le LOSA est un concept arrivé à maturité bien qu'encore

nouveau. Il a été vraiment déployé à la suite de la First LOSA Week (première semaine LOSA) organisée par Cathay Pacific Airways à Cathay City (Hong Kong) du 12 au 14 mars 2001. Bien que mis au point initialement pour le poste de pilotage, il n'y a aucune raison pour que cette méthodologie ne puisse s'appliquer également à d'autres secteurs d'exploitation - contrôle de la circulation aérienne, maintenance, personnel de cabine et régulation.

5. Les recherches initiales et la définition du projet étaient

une entreprise conjointe du Human Factors Research Project (projet de recherche sur les facteurs humains) de l'Université duquotesdbs_dbs48.pdfusesText_48

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