[PDF] Diagnostic et Prise en Charge de lAcidose Métabolique Diagnosis

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Recommandations FormalisĠes d'Edžperts

RFE communes SRLF - SFMU

SociĠtĠ de RĠanimation de Langue Franĕaise SociĠtĠ Franĕaise de MĠdecine d'Urgence

Diagnosis and management of metabolic acidosis

Auteurs ͗ Boris Jung, Mikaģl Martinez, Yann-Erick Claessens, Michaģl Darmon, Kada Klouche,

Youri Yordanoǀ, Pierre-GĠraud Claret, NaŢke BigĠ

Coordonnateurs dΖedžperts

SRLF ͗ Boris Jung, DĠpartement de MĠdecine Intensiǀe et RĠanimation, INSERM U-1046 ͬ CNRS U-

9234 (PhyMedEdžp), UniǀersitĠ de Montpellier, CHU Montpellier, 34000 Montpellier, b-jungΛchu-

montpellier.fr mikael.martinezΛch-forez.fr

Organisateurs

Paris, France ; naike.bigeΛaphp.fr

SFMU ͗ Pierre-GĠraud Claret, Serǀice d'Accueil des Urgences, CHU de NŠmes, 30029 NŠmes, France ;

pierre.geraud.claretΛgmail.com

Groupe dΖedžperts de la SFMU ͗

Oberlin (Cahors), Damien Viglino (Grenoble), Youri Yordanoǀ (Paris) 2

Groupe dΖedžperts de la SRLF ͗

Michaģl Darmon (Paris), Boris Jung (Montpellier), Kada Klouche (Montpellier), Aledžandre Lautrette

(Clermont-Ferrand), Eric Maury (Paris), Nicolas Terzi (Grenoble)

Groupe de Lecture

Commission des RĠfĠrentiels et de lΖǀaluation de la SRLF ͗ Madž Guillot (Strasbourg), NaŢke BigĠ (Paris),

Laetitia Bodet-Contentin (Tours), RĠmi Bruyğre (Bourg-en-Bresse), Charles Cerf (Suresnes), Julien Duǀiǀier

(Draguignan), Henri Faure (Aulnay-sous-Bois), Sandrine Jean (Paris), Antoine Kimmoun (Vandoeuǀre-lğs-

Nancy), Erwan L'Her (Brest), ric Mariotte (Paris), Virginie Madžime (Garches), Chirine Mossadegh (Paris),

lie Zogheib (Amiens)

Commission des RĠfĠrentiels de la SFMU ͗ Eric Cesareo (Lyon), Anthony Chauǀin (Paris), Pierre-GĠraud

Claret (NŠmes), Jean-Philippe Desclefs (Corbeil-Essonnes), BĠnĠdicte Douay (Amiens), CĠdric Gil-JardinĠ

(Bordeaudž), AurĠlie Gloaguen (Dijon), Philippe Le Conte (Nantes), Hugues Lefort (Metz), Mikaģl Martinez

(Montbrison), Mathieu Oberlin (Cahors), Djamila Rerbal (Lyon), Guillaume Valdenaire (Bordeaudž), Julien

Vaudž (CrĠteil), Damien Viglino (Grenoble), B. Villoing (Paris), Caroline Zanker (Leǀallois-Perret).

Tedžte ǀalidĠ par les conseils d'administration de la SRLF et de la SFMU le 21ͬ01ͬ2019.

3

Introduction

infĠrieure ă 20 mmolͬL. L'association de ce trouble aǀec une diminution du pH est appelĠe ͨ

7,20.

mĠdecins pour la caractĠriser, en dĠterminer l'Ġtiologie et aider ă l'orientation des patients. L'acidose

d'organes, en particulier respiratoire (augmentation de la demande ǀentilatoire) et cardioǀasculaire

ĠtĠ pour la grande majoritĠ suggĠrĠ par des Ġtudes edžpĠrimentales animales ou in ǀitro, peu d'Ġtudes

publiĠe par la SociĠtĠ de RĠanimation de Langue Franĕaise (SRLF) aǀec la participation de la SociĠtĠ

Franĕaise dΖAnesthĠsie et de RĠanimation (SFAR), la SociĠtĠ Francophone dΖUrgences MĠdicales

France, de la SociĠtĠ Franĕaise de Nutrition EntĠrale et ParentĠrale et de la SociĠtĠ de NĠphrologie,

date de 1999. Depuis, la biologie dĠlocalisĠe s'est dĠǀeloppĠe et permet audž cliniciens d'accĠder trğs

rapidement audž rĠsultats de la gazomĠtrie, y compris en prĠ-hospitalier. De plus, de nouǀelles

(SRLF) et la SociĠtĠ Franĕaise de MĠdecine d'Urgence (SFMU) proposent ces recommandations

formalisĠes d'edžperts intitulĠes ͨ Recommandations formalisĠes d'edžperts sur le diagnostic et la prise

4

MĠthode

Ces recommandations sont le rĠsultat du traǀail d'un groupe de douze edžperts rĠunis par la SRLF et la

SFMU. L'agenda du groupe a ĠtĠǵ fidžĠ en amont. Dans un premier temps, le comitĠ d'organisation a

Comparison Outcome) aprğs une premiğre rĠunion du groupe d'edžperts. L'analyse de la littĠrature et

la formulation des recommandations ont ensuite ĠtĠ conduites selon la mĠthodologie GRADE (Grade

of Recommendation Assessment, Deǀelopment and Eǀaluation). Un niǀeau de preuǀe a ĠtĠ dĠfini

preuǀes ont ĠtĠ attribuĠs (Tableau 1) ͗

- un niǀeau global de preuǀe ͨ fort ͩ permettait de formuler une recommandation ͨ forte ͩ ͗ ͨ il faut

- un niǀeau global de preuǀe modĠrĠ, faible ou trğs faible aboutissait ă l'Ġcriture d'une

Les propositions de recommandations Ġtaient prĠsentĠes et discutĠes une ă une. Le but n'Ġtait pas

propositions, mais de dĠgager les points de concordance et les points de diǀergence ou d'indĠcision.

indiǀiduelle ă l'aide d'une Ġchelle allant de 1 (dĠsaccord complet) ă 9 (accord complet). La cotation

collectiǀe Ġtait Ġtablie selon une mĠthodologie GRADE grid. Pour ǀalider une recommandation sur un

globalement dans la mġme direction. En l'absence d'accord fort, les recommandations Ġtaient

reformulĠes et, de nouǀeau, soumises ă cotation dans l'objectif d'aboutir ă un consensus. Seuls les

aǀis d'edžperts ayant obtenu un accord fort Ġtaient retenus. 5 Tableau 1. Recommandations selon la mĠthodologie GRADE

Recommandation selon la mĠthodologie GRADE

Niǀeau de preuǀe ĠleǀĠ Recommandation forte Niǀeau de preuǀe modĠrĠ Recommandation optionnelle Niǀeau de preuǀe insuffisant Recommandation sous forme d'aǀis d'edžperts Niǀeau de preuǀe modĠrĠ Recommandation optionnelle Niǀeau de preuǀe ĠleǀĠ Recommandation forte

Champs des recommandations

ǀia PubMed et Cochrane. Pour ġtre retenues dans l'analyse, les publications deǀaient ġtre rĠdigĠes en

langue anglaise ou franĕaise. L'analyse a ĠtĠ centrĠe sur toutes les donnĠes de la littĠrature sans

limite de date, selon un ordre d'apprĠciation allant des mĠta-analyses, essais randomisĠs audž Ġtudes

obserǀationnelles. La taille des effectifs et la pertinence de la recherche ont ĠtĠ considĠrĠes au

Synthğse des rĠsultats

Le traǀail de synthğse des edžperts et l'application de la mĠthode GRADE ont abouti ă 29

recommandations formalisĠes. Parmi elles, 4 ont un niǀeau de preuǀe ĠleǀĠ (GRADE 1нͬ-) et 10 un

niǀeau de preuǀe faible (GRADE 2нͬ-). Pour 15 recommandations, la mĠthode GRADE ne pouǀait pas

pour l'ensemble des recommandations. 6

Faut-il rĠaliser une gazomĠtrie artĠrielle chez les patients prĠsentant un taudž de bicarbonates

R1.1 - Les edžperts suggğrent de rĠaliser une gazomĠtrie artĠrielle chez les patients prĠsentant un

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

sanguin dĠfinissant l'acidĠmie. Deudž mĠcanismes principaudž peuǀent en ġtre responsables ͗ une

rapport aǀec une accumulation d'acides d'origine non respiratoire, soit le fait d'une perte edžcessiǀe

de bicarbonates. Le pH peut ġtre maintenu normal grące ă la diminution de la PaCO2 obtenue par une

insuffisante. La ǀaleur de la PaCO2 permettant de maintenir un pH normal, appelĠe PaCO2 attendue,

peut ġtre calculĠe par la formule suiǀante ͗ PaCO2 attendue с 1,5 dž ΀HCO3-΁ н 8 ц 2 mmHg ΀4, 5΁. La

rĠalisation d'une gazomĠtrie permet d'Ġǀaluer la compensation respiratoire et ainsi de dĠtecter une

acidĠmie d'origine midžte ͗ pHф7,38, HCO3-ф20 mmolͬL et PaCO2 mesurĠeхPaCO2 attendue.

de compensation d'une alcalose respiratoire ΀6΁, la rĠalisation d'une gazomĠtrie permettra d'Ġliminer

une alcalĠmie d'origine respiratoire ͗ pHх7,42 et PaCO2ф38 mmHg.

La plupart des Ġtudes ayant mesurĠ la concordance et les limites d'agrĠment entre les rĠsultats des

comparant gazomĠtrie artĠrielle et ǀeineuse chez des patients consultant audž urgences retrouǀait

une edžcellente concordance entre les ǀaleurs artĠrielles et ǀeineuses du pH (diffĠrence moyenne -

0,033 ΀IC 95й -0,039-0,027΁) ΀7΁. Une seule Ġtude rapportait l'impact des rĠsultats de la gazomĠtrie

artĠrielle sur la prise en charge des acidocĠtoses dans un serǀice d'urgence, et retrouǀait 3,7 й de

7

modifications de prise en charge et une dĠcision d'hospitalisation non prĠǀue dans 1 й des cas ΀8΁.

mesures artĠrielles et ǀeineuses du dĠficit en bases Ġtait Ġgalement retrouǀĠe ΀9, 10΁. Dans des sĠries

en rĠanimation des rĠsultats similaires Ġtaient retrouǀĠs, aǀec une diffĠrence moyenne de pH de 0,03

΀IC 95й -0,02-0,08΁ ΀11΁.

Cependant, la concordance entre la gazomĠtrie ǀeineuse et la gazomĠtrie artĠrielle est beaucoup

moins bonne pour la PaCO2. Dans une mĠta-analyse regroupant les donnĠes d'Ġtudes comparant les

ǀaleurs artĠrielles et ǀeineuses de la PaCO2 obtenues chez des patients consultant audž urgences, la

diffĠrence moyenne Ġtait de 4,41 mmHg ΀IC 95й 2,55-6,27΁ aǀec des limites d'agrĠment s'Ġtendant

de -20,4 ă 25,8 mmHg ΀7΁. 8

R1.2 - Il ne faut probablement pas priǀilĠgier la mesure du dĠficit de bases au taudž de bicarbonates

GRADE 2-, ACCORD FORT

Argumentaire ͗

plasma pour normaliser le pH ă 7,40, aǀec une PaCO2 ă 40 mmHg et une tempĠrature ă 37ΣC. Il edžiste

plusieurs mĠthodes de calcul du BE, mais elles utilisent toutes comme principale composante le taudž

Edžcğs de base с (HCO3--24,4) н (2,3 dž Hb н 7,7) dž (pH-7,4) dž (1- 0,023 dž Hb) aǀec Hb en gͬdL

9 de bases ͍

GRADE 2н, ACCORD FORT

Argumentaire ͗

corrigĠΎΎ (TA) montrent soit l'absence de diffĠrence ΀15, 16΁ soit une supĠrioritĠ du TAc ΀17-19΁. Pour

comme c'est le cas pour les patients de rĠanimation ou les patients atteints de dĠnutrition, d'une

Ύ TAc с TA н (40 - ΀albuminĠmie΁) y 0,25 aǀec albuminĠmie en gͬL

ΎΎ TA с Naн - (Cl- н HCO3-) с 12 ц 4 mmolͬL (ou TA с (Naн н Kн) - (Cl- н HCO3-) с 16 ц 4 mmolͬL)

10 secondaires audž anomalies de la natrĠmie et de la chlorĠmie et troubles compledžes.

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

l'accumulation d'un des composĠs suiǀants ͗ lactate, acĠto-acĠtate, hydrodžy-butyrate, odžalate,

non mesurĠs, essentiellement l'albuminate, et plus rarement le phosphate (Pi), soit normale. En effet,

l'edžistence d'une hypoalbuminĠmie entraŠne une diminution des anions indosĠs et ǀa diminuer

alors ġtre mĠconnue car le TA est faussement normal. La correction du TA par l'albumine (TAc)ΎΎ

PaCO2, le Strong Ion Difference (SID apparent (SID app) с Naн н Kн н Ca2н н Mg2н -Cl-) et la somme des

acides faibles non ǀolatils prĠsents sous forme dissociĠe ou non (Atot) dĠfinie par ΀albumine dž (0,123

dž pH - 0,631) н ΀Pi y (0,309 y pH - 0,469΁. On utilise le SID efficace ͗ SID eff с HCO3- н albuminate- н Pi-

calculer le Strong Ion Gap (SIG) Ġgal ă la diffĠrence SID app - SID eff. Un SIG positif signifie la prĠsence

11

edžogğne ou de perte de bicarbonate ΀17, 20, 22, 25΁. Cependant, l'approche de Stewart permet

troubles compledžes (hyperlactatĠmie ă pH et BE normaudž) ΀30΁. Si la concentration totale des cations

deǀient infĠrieure ă celle des anions, l'Ġlectro-neutralitĠ deǀant ġtre respectĠe, les molĠcules d'eau

ǀont se dissocier, libĠrant des ions Hн. A l'inǀerse, une augmentation du SIG (par diminution des

anions ou augmentation des cations) produira une augmentation de la libĠration des ions OH-

entraŠnant une alcalose ΀31, 32΁.

Ύ TA с Naн - (Cl- н HCO3-) с 12 ц 4 mmolͬL (ou TA с (Naн н Kн) - (Cl- н HCO3-) с 16 ц 4 mmolͬL)

ΎΎ TAc с TA н (40-΀albuminĠmie΁) y 0,25 aǀec albuminĠmie en gͬL 12

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

indispensable ΀33΁. En dehors des edžceptions citĠes ci-dessous, l'utilisation d'un algorithme pourrait

permettre dans un second temps d'inǀestiguer les tableaudž simples d'acidose ΀28΁. Cependant

solutĠs riches en chlore au cours d'une insuffisance circulatoire associĠe ă une hyperlactatĠmie

corriger la ǀaleur du pH au-delă de 7,40. 13 14

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

proposĠ afin d'estimer l'edžcrĠtion urinaire d'ammonium (NH4н) ΀39-41΁. Ce dernier pourrait, au cours

41΁.

cependant discutable. DΖune part, en dehors de la rĠanimation, la performance de cet indice n'est

semble corrĠlĠ aǀec l'edžcrĠtion de NH4н ΀28΁ mais la corrĠlation est faible, la ǀariabilitĠ rapportĠe

importante et aucune des Ġtudes disponibles n'ajuste sur les Ġǀentuels facteurs confondants ou ne

urgences ou en rĠanimation n'a pas ĠǀaluĠ ce paramğtre ΀22, 23, 27΁.

Une seule Ġtude suggğre une prĠǀalence ĠleǀĠe d'acidose tubulaire en rĠanimation. Elle est de faible

15

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

16 diagnostic d'une hyperlactatĠmie ͍ hyperlactatĠmie.

AVIS D'EyPERTS

R1.9 - Il faut probablement rĠaliser un dosage artĠriel du lactate pour confirmer l'hyperlactatĠmie

en cas d'augmentation de la ǀaleur du lactate ǀeineudž.

GRADE 2н, ACCORD FORT

Argumentaire ͗

Le dosage du lactate artĠriel est la mĠthode de rĠfĠrence d'Ġǀaluation de la lactatĠmie. Par rapport

au prĠlğǀement artĠriel, le prĠlğǀement ǀeineudž est plus facile ă rĠaliser et moins douloureudž pour le

patient. Plusieurs Ġtudes ont ĠǀaluĠ la concordance entre le dosage ǀeineudž et le dosage artĠriel de la

lactatĠmie. Une mĠta-analyse de 2014 reprend trois de ces traǀaudž ΀7΁. Il s'agit d'Ġtudes de cohortes

prospectiǀes ou rĠtrospectiǀes comportant des biais de sĠlection de patients (patients non

consĠcutifs). De plus, la lactatĠmie Ġtait rarement supĠrieure ă 4 mmolͬL. Enfin, les appareils de

mesure et les conditions de prĠlğǀement diffĠraient d'une Ġtude ă l'autre. Les rĠsultats edžprimĠs en

biais moyen ǀarient de -0,016 mmolͬL ă 1,06 mmolͬL. Les limites d'agrĠment de Bland-Altman

s'Ġtendaient de -1,51 mmolͬL ă 2,65 mmolͬL. Ces biais et limites, rapportĠs audž ǀaleurs habituelles de

la lactatĠmie, ne permettent pas de conclure ă une performance suffisante du dosage ǀeineudž pour le

diagnostic d'hyperlactatĠmie.

incluant des patients traumatisĠs sĠǀğres, suspects de sepsis ou admis dans une structure d'urgence

ǀaleur de lactate ǀeineudž supĠrieure ă 4 mmolͬL Ġtait fortement associĠe ă une augmentation du

En conclusion, si la mesure du lactate ǀeineudž peut ġtre intĠressante pour l'Ġǀaluation du pronostic,

les donnĠes de la littĠrature ne permettent pas de proposer sa mesure pour faire le diagnostic d'une

hyperlactatĠmie. 17 le diagnostic d'une hyperlactatĠmie ͍ R1.10 - Il ne faut pas mesurer le taudž de lactate capillaire pour faire le diagnostic d'hyperlactatĠmie.

GRADE 1-, ACCORD FORT

Argumentaire ͗

prĠlğǀement artĠriel. Plusieurs Ġtudes de cohorte ont comparĠ ces deudž mĠthodes de mesure. Les

biais moyens ǀariaient de -0,99 mmolͬL ă 2,4 mmolͬL. Les limites d'agrĠment de Bland-Altman

s'Ġtendaient de -5,6 mmolͬL ă 5,4 mmolͬL ΀47-51΁. Ces rĠsultats sont difficilement analysables car

des appareils de mesure diffĠrents ont ĠtĠ utilisĠs et il edžiste des incohĠrences entre les rĠsultats

΀52΁. La performance du dosage lactate capillaire est donc insuffisante et ne permet pas d'Ġǀaluer

aǀec prĠcision la ǀaleur du lactate artĠriel.

prĠlğǀement (ǀeineudž et capillaire). Peu de traǀaudž ont ĠtudiĠ le dosage du lactate capillaire seul

mesure lactate capillaire. 18 Tableau 2. Tableau des principales causes d'hyperlactatĠmies suggĠrĠ par les edžperts (AVIS d'EyPERTS)

Traditionnellement, les causes d'hyperlactatĠmie ont ĠtĠ classĠes en deudž groupes ͗ associĠes ă une

hypodžie tissulaire (type A) et sans hypodžie tissulaire (type B) ΀55, 56΁. Cependant le mĠcanisme peut

ġtre midžte et une mġme Ġtiologie peut ġtre retrouǀĠe dans les deudž groupes ΀57΁.

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Type A

- Anémie sévère - Choc septique, hémorragique, cardiogénique - Intoxication au CO - Ischémie d'organes - Convulsions - Exercice physique intense

Type B

Sous-type B1 - Maladies primitives sous-jacentes

- Insuffisance hépatique - Diabète décompensé - Cancers et hémopathies - Sepsisquotesdbs_dbs26.pdfusesText_32

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