[PDF] Proposition Bateau de plaisance





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Proposition Bateau de plaisance

Proposition Bateau de plaisance. Nom du courtier : Description du bateau. Catégorie : No de série : ... Interruption d'assurance : Si aucun précisez :.



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Proposition Bateau de plaisance

Nom du courtier :

No Police/Soumission :

Page 1 sur 3

Identification

S'il s'agit d'un nouveau client de L'Unique :

OuiNonCoque/moteur modifié

Nom de l'assuré :

Date d'émission :Durée :

Date de naissance :Sexe :

Connu par le courtier depuis quand?

Code postal :

Province :Ville :Adresse :

Description du bateauCatégorie :No de série :

Modèle :Fabricant :

Longueur : Coque :

Année :

État à l'achat :Date achat :Propane à bord : Équipement de navigation :Protection contre le vol :

Vitesse maximale :

DétailsAucun

GPS

ProfondimètreRadar

Lecteur de cartes électroniquesBarrure main de remorque AMP lock

Barrure main de remorqueBarrure pied de moteur

BurinageRepérageAucun

mi/hValeur actuelle :Prix d'achat :

OuiNonExpertise maritime :Si oui, date :

Moteurs

Type de moteur :Fabricant :CV par moteur :Année :

No de série 1 :No de série 2 :

Si moteur HB, valeur actuelle par moteur :$

Si moteur semi-intégré, modèle de pied :

No de série :Pied de moteur 1 :

No de série :Pied de moteur 2 :$$

Nombre de moteurs principaux :

Page 2 sur 3

Remorque/autres moteurs/annexe

FabricantAnnéeNo de sérieValeur actuelleNb CV

Remorques/o

Moteur auxiliaire

Moteur électriques/o

Annexe (incl. moteur)

Conducteurs

Date naissance :Nom :

Lien avec l'assuré :

Statut civil :Employeur :

Occupation :

Cours de navigation :Expérience bateau similaire :

Sexe :

Cours de navigation :Expérience bateau similaire :

Lien avec l'assuré :Occupation :

Statut civil :Sexe :Employeur :

Date naissance :Nom :

Cours de navigation :Expérience bateau similaire :

Lien avec l'assuré :Occupation :

Statut civil :Sexe :Employeur :

Date naissance :Nom :

Cours de navigation :Expérience bateau similaire :

Lien avec l'assuré :Occupation :

Statut civil :Sexe :Employeur :

Date naissance :Nom :

OuiNonL'un des conducteurs a-t-il été refusé ou annulé par un assureur?

OuiNonLes conducteurs ou toute personne vivant sous le même toit ont-ils des antécédents criminels?

OuiNonL'un des conducteurs a-t-il eu une révocation de permis de conduire (5 ans)?

Si oui, précisez :

Proposition Bateau de plaisance

Proposition Bateau de plaisance

Navigation et entreposage

Transport de personnes (pêche, plongeurs, etc.)PlaisanceUtilisation (cochez toutes celles qui s'appliquent) :Commerciale

CompétitionLocation à des tiersRemorquage de skieurs ou d'objets gonflables

Territoire d'utilisation :

UFD_030 (2018-07)

Page 3 sur 3

Entreposage en saison :Entreposage hors saison :

Détails :

Oui NonUtilisation hors Québec :Si oui, précisez : OuiNonLe bateau est-il en vente ou remisé durant la saison de navigation? Sinistres antérieurs (3 dernières années)

Assureur antérieur

OuiNonConditions imposées au renouvellement :

OuiNonInterruption d'assurance :

Si aucun, précisez :

AucunAssureur antérieur :

Nom :

Créancier

Informations complémentaires et précisions

Code postal :Province :Ville :Adresse :

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