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Proposition Bateau de plaisance
Nom du courtier :
No Police/Soumission :
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Identification
S'il s'agit d'un nouveau client de L'Unique :
OuiNonCoque/moteur modifié
Nom de l'assuré :
Date d'émission :Durée :
Date de naissance :Sexe :
Connu par le courtier depuis quand?
Code postal :
Province :Ville :Adresse :
Description du bateauCatégorie :No de série :Modèle :Fabricant :
Longueur : Coque :
Année :
État à l'achat :Date achat :Propane à bord : Équipement de navigation :Protection contre le vol :Vitesse maximale :
DétailsAucun
GPSProfondimètreRadar
Lecteur de cartes électroniquesBarrure main de remorque AMP lockBarrure main de remorqueBarrure pied de moteur
BurinageRepérageAucun
mi/hValeur actuelle :Prix d'achat :OuiNonExpertise maritime :Si oui, date :
Moteurs
Type de moteur :Fabricant :CV par moteur :Année :No de série 1 :No de série 2 :
Si moteur HB, valeur actuelle par moteur :$
Si moteur semi-intégré, modèle de pied :
No de série :Pied de moteur 1 :
No de série :Pied de moteur 2 :$$
Nombre de moteurs principaux :
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Remorque/autres moteurs/annexe
FabricantAnnéeNo de sérieValeur actuelleNb CVRemorques/o
Moteur auxiliaire
Moteur électriques/o
Annexe (incl. moteur)
Conducteurs
Date naissance :Nom :
Lien avec l'assuré :
Statut civil :Employeur :
Occupation :
Cours de navigation :Expérience bateau similaire :Sexe :
Cours de navigation :Expérience bateau similaire :Lien avec l'assuré :Occupation :
Statut civil :Sexe :Employeur :
Date naissance :Nom :
Cours de navigation :Expérience bateau similaire :Lien avec l'assuré :Occupation :
Statut civil :Sexe :Employeur :
Date naissance :Nom :
Cours de navigation :Expérience bateau similaire :Lien avec l'assuré :Occupation :
Statut civil :Sexe :Employeur :
Date naissance :Nom :
OuiNonL'un des conducteurs a-t-il été refusé ou annulé par un assureur?OuiNonLes conducteurs ou toute personne vivant sous le même toit ont-ils des antécédents criminels?
OuiNonL'un des conducteurs a-t-il eu une révocation de permis de conduire (5 ans)?Si oui, précisez :
Proposition Bateau de plaisance
Proposition Bateau de plaisance
Navigation et entreposage
Transport de personnes (pêche, plongeurs, etc.)PlaisanceUtilisation (cochez toutes celles qui s'appliquent) :Commerciale
CompétitionLocation à des tiersRemorquage de skieurs ou d'objets gonflablesTerritoire d'utilisation :
UFD_030 (2018-07)
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Entreposage en saison :Entreposage hors saison :
Détails :
Oui NonUtilisation hors Québec :Si oui, précisez : OuiNonLe bateau est-il en vente ou remisé durant la saison de navigation? Sinistres antérieurs (3 dernières années)Assureur antérieur
OuiNonConditions imposées au renouvellement :
OuiNonInterruption d'assurance :
Si aucun, précisez :
AucunAssureur antérieur :
Nom :Créancier
Informations complémentaires et précisions
Code postal :Province :Ville :Adresse :
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