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Mise au point

Prise en charge des pneumothorax spontanés idiopathiques aux urgences Management of spontaneous pneumothorax in the emergency department

F. Lellouche

a, *, B. Maitre b a

Service de réanimation médicale, CHU Henri-Mondor, assistance publique, hôpitaux de Paris, Inserm U 492, université Paris-XII,

51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil, Franceb

Services de pneumologie, hôpitaux intercommunal et Henri-Mondor, assistance publique, hôpitaux de Paris, Inserm U 492, université Paris-XII,

51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil, France

Reçu et accepté le 3 août 2003

Résumé

La prise en charge des pneumothorax spontanés idiopathiques peut sembler simple. Un pneumothorax de faible abondance nécessite le

repos simple, alors qu"en cas de pneumothorax volumineux, une évacuation de l"air s"impose. Cependant, le choix de la technique

d"évacuation de l"épanchement gazeux reste encore aujourd"hui sujet à un débat. Deux attitudes pratiques sont discutées lors de la prise en

charge initiale : soit le drainage classique avec mise en aspiration, soit l"exsufflation simple. L"exsufflation simple a été évaluée par plusieurs

études contrôlées. Cette technique, efficace dans près de deux tiers des cas, permet de réduire la durée d"hospitalisation. Certaines

recommandations préconisent en cas d"exsufflation réussie un retour rapide des patients à domicile. La technique à utiliser pour réaliser

l"exsufflation n"est pas codifiée ; ainsi plusieurs attitudes sont possibles. En revanche, la prise en charge d"emblée chirurgicale ne semble pas

avoir sa place. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Simple aspiration or intercostal tube drainage are both recommended. Simple aspiration which has been evaluated by several randomised

controlled study, is efficient in two third of the cases, allows a reduction of hospital length of stay. Some recommendations even include an

immediate hospital discharge in case of simple aspiration success. Surgical management should not be the first line treatment.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.Mots clés :Pneumothorax idiopathique ; Urgences

Keywords:Spontaneous pneumothorax; Emergency department

1. Introduction

Par définition, un pneumothorax spontané idiopathique (ou primitif) est :spontané, c"est-à-dire qu"il n"est lié ni à un traumatisme, ni à une complication d"un geste invasif (pose

de cathéter, biopsie), à la ventilation mécanique ou à uneinfection (pneumopathie, tuberculose, pneumocystose...) ;

idiopathique, c"est-à-dire survenant chez un patient exempt de toute pathologie pulmonaire préexistante (asthme, bron- chopneumopathie chronique obstructive, emphysème, his- tiocytose X, lymphangio-léiomyomatose...). Les pneumo- thorax spontanés idiopathiques sont une pathologie relativement fréquente, avec la survenue en moyenne de

350 cas/an dans 30 services de réanimation en Île-de-France

selon les données de CUBREA de 1997 à 2001. Ce chiffre sous-estime l"incidence réelle, puisque la prise en charge de*Auteur correspondant. Adresse e-mail :francois.lellouche@hmn.ap-hop-paris.fr (F. Lellouche).Réanimation 12 (2003) 495-501www.elsevier.com/locate/reaurg © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.reaurg.2003.08.006 cette pathologie ne concerne pas uniquement les services de réanimation. Il n"existe pas de données précises sur l"inci- dence exacte de cette pathologie en France. En Angleterre, l"incidence du pneumothorax spontané idiopathique est de

26 cas pour 100 000 par an chez les hommes, et de neuf cas

pour 100 000 par an chez les femmes[1]. Il s"agit d"une pathologie bénigne, avec une mortalité estimée à moins de

0,5 décès par million d"habitants et par an chez les sujets de

moins de 35 ans[1,2]dont la prise en charge passe le plus souvent par une hospitalisation. La grande majorité des pa- tients atteints de pneumothorax passent initialement par les services d"urgences puis sont soit renvoyés directement à services porte, pneumologie, réanimation, chirurgie thoraci- que d"emblée ou après échec de la prise en charge initiale, voire dans certains services de médecine. Cette multiplicité des filières de prise en charge explique probablement en partie l"absence d"homogénéité des recommandations et des tre à cinq jours selon les données de CUBREA. Dans les études récentes, la durée de l"hospitalisation variait en moyenne de 4,3 à 7 jours chez les patients traités par la technique classique du drainage thoracique[3-5](Tableau 1 La physiopathologie des pneumothorax spontanés idiopa- consistent à soustraire l"air contenu dans la cavité pleurale et à réduire le risque de récidive. Cependant, la prise en charge de cette pathologie est mal codifiée et de nombreuses alter- natives thérapeutiques existent. Les différentes options thé- rapeutiques sont passées en revue et un arbre décisionnel pour la prise en charge des pneumothorax spontanés est proposé (Fig. 1). Les trois principaux textes de recomman- dations issues des sociétés britanniques[6,7]et des sociétés américaines[8]depuis dix ans aboutissent à des conclusions très différentes, avec, dans un cas l"accent sur un traitement par aspiration simple (ou exsufflation) éventuellement en ambulatoire[3,5,7], alors que dans l"autre cas, publié récem- ment, le drainage thoracique reste la règle, nécessitant dans la majorité des cas l"hospitalisation des patients[8]. Cette

controverse dans le choix est discutée à la fin de cet article.2. Examens complémentaires nécessaires

2.1. Examens radiologiques

cadre d"une douleur thoracique, associée ou non à une dysp- née. Parfois, le patient arrive aux urgences avec " son dia- gnostic » et une radiographie thoracique réalisée en ville. Un nouveau cliché thoracique est inutile si la radiographie tho- racique est récente (moins de 24 heures). Un cliché en expi- de doute diagnostique[6]. La réalisation d"un scanner thora- de pneumothorax spontané.

2.2. Examens biologiques

Un bilan d"hémostase (taux de prothrombine, temps de sont pas obligatoires, en l"absence de signe d"appel, surtout si l"on choisit l"option de l"exsufflation[9].

Tableau 1

Études randomisées contrôlées comparant l"exsufflation au drainage thoracique

Patientsn

(Exsufflation/

Drain)Technique

d'exsufflationTaux de succès (Exsufflation/

Drain)%Durée du séjour jours

(Exsufflation/Drain)Confort

Exsuffl./DrainTaux de récidive

Exsuffl./Drain

Harvey 1994

[3]35/38 Cathéter 16-18 Ga 80 %/ND 3,2/5,3 a

Score de

douleur : 2,7/6,7 a

14 %/26 %

Andrivet 1995

[4]33/28 Cathéter 16 Ga 67 %/93 % a 7/7 b

Pas de différence 14 %/29 %

Aspiration : vide

Noppen 2002

[5]27/33 Cathéter 16 Ga 59,3 %/63,6 % 3,4/4,5 a (13 patients non hospitalisés dans groupe exsufflation)Non évalué 26 %/27,3 %

Aspiration :

seringue a

Différences significatives (p< 0,05)

b

La durée de séjour était identique en comparant l"exsufflation retardée et le drainagethoracique, mais était réduite lorsque l'exsufflation était immédiate.

Mauvaise tolérance clinique

et/ou > 2 cm de décollement

Exsufflation

2ème tentative

d"exsufflation

Drainage

intercostal

Echec après 5 à 7 jours

Discuter la chirurgie

Echec

Echec Ou

i

Discuter la sortie

à domicile

Succès

Succès

Succès

rax spontanés idiopathiques.Adapté de la dernière conférence de consensus britannique[6].496F. Lellouche, B. Maitre / Réanimation 12 (2003) 495-501

3. Attitudes thérapeutiques proposées

La prise en charge initiale du pneumothorax spontané et des recommandations. Le choix définitif du traitement est conditionné par la réponse à trois questions : •le pneumothorax est-il compliqué ou symptomatique?

•quel est le volume du pneumothorax ?

•est-ce le premier épisode de pneumothorax ou une réci- dive ? La principale complication à redouter est le pneumotho- rax dit suffocant. C"est une urgence vitale et cet événement nécessite un traitement en urgence[1,10,11]. Cette compli- cation est cependant rare et le plus souvent associée aux récidives. Les patients se présentent le plus souvent avec une douleur thoracique unilatérale et une dyspnée avec, à l"aus- cultation, un syndrome d"épanchement gazeux (diminution du murmure vésiculaire et des vibrations vocales, tympa- nisme à la percussion). Associés à ces signes cliniques clas- siques de pneumothorax, on doit rechercher l"existence de signes de gravité : tachycardie, hypotension artérielle, mar- brure, cyanose, désaturation. Ces signes sont liés à la com- pression gazeuse développant une forte pression dans la cavité pleurale à l"origine d"une gène au retour veineux, véritable tamponnade gazeuse par compression des cavités droites pouvant aller jusqu"au collapsus. Le traitement de l"épanchement gazeux par une ponction thoracique à l"aiguille creuse, le plus souvent en position antérieure, afin de ramener rapidement la pression intrathoracique au niveau de la pression atmosphérique[11]. Un remplissage vascu- laire doit être associé. Le drainage classique peut alors être effectué au calme. Une symphyse pleurale (chimique ou chirurgicale) sera alors discutée rapidement. En dehors de l"urgence représentée par le pneumothorax compressif, les autres formes de pneumothorax font appel à des thérapeutiques diverses, en fonction de leur volume et de la notion d"épisodes antérieurs.

3.1. Repos associé ou non à une oxygénothérapie

Les pneumothorax paucisymptomatiques et de faible

abondance (2 cm ou moins de décollement de l"apex)[6] peuvent être traités par le repos simple, le plus souvent à domicile, avec une radiographie thoracique de face de ces. Des conseils sont à donner au patient afin qu"il consulte en urgence en cas de réapparition ou d"aggravation de la symptomatologie (douleur, dyspnée). à domicile, hôpital éloigné du domicile, récidive), une hospi- talisation courte de 24 heures pourra être envisagée avec, dans ce cas, la réalisation d"une radiographie de contrôle avant la sortie du patient. En cas de majoration de la taille du pneumothorax sur cette radiographie de contrôle, un traite- ment évacuateur doit être envisagé. Si le patient reste hospi-

talisé, une oxygénothérapie à haut débit peut être associée[6,12]. Cette oxygénation augmente par un facteur 4 la ré-

sorption de l"air présent dans la cavité pleurale[12]. Une consultation avec le pneumologue ou le médecin traitant du patient avec un contrôle de la radiographie thora- cique est à prévoir trois à sept jours après la consultation initiale. En l"absence de résolution par le repos simple après une semaine, un traitement évacuateur doit être envisagé.

3.2. Exsufflation pleurale

contenu dans la cavité pleurale. Il existe une grande hétéro- généité quant à la réalisation pratique des exsufflations, réa- lisées par l"intermédiaire d"un simple " cathlon » ou d"un cathéter de petit calibre, raccordé à une valve de Heimlich et ,colonnede manuelle de l"air contenu dans la cavité pleurale. Certains auteurs avaient évoqué le fait qu"en retardant l"exsufflation, avec une possible " cicatrisation » de la brèche pleurale, le taux de succès pourrait être plus important. Cette attitude n"a que l"exsufflation soit retardée ou non, mais la durée d"hos- flation retardée[4]. L"exsufflation par l"intermédiaire d"un cathlon avec une aspiration de l"air à la seringue a comme principal intérêt sa simplicité et son faible coût. L"utilisation d"un robinet à trois voies est recommandée avec cette technique. Les inconvé- nients sont nombreux : la technique décrite par Noppen et al. [5]nécessite l"aspiration de quatre litres d"air au maximum (en l"absence de résistance lors de l"aspiration, signant le retour à la paroi), c"est-à-dire 80 " aller-retour » avec une seringue de 50 ml, et le risque à chaque manipulation de déplacer le cathlon. L"autre inconvénient tient à la possibilité de couder certains cathlons. L"exsufflation peut être réalisée par l"intermédiaire d"un pleurocath ou d"un cathéter vei- neux central à simple lumière, avec une aspiration par serin- gue avec les limites déjà discutées ou par une aspiration par un raccord au vide par l"intermédiaire d"un système avec eau type pleurévac . Ce système permet un meilleur contrôle de l"exsufflation : en effet, le plus souvent, si le cathéter est en bonne position, le " bullage » existe d"emblée et persiste quelques minutes au maximum en cas de succès. Une radio- graphie de contrôle réalisée après l"arrêt du " bullage » et après clampage du cathéter pendant quelques heures permet de juger du succès ou de l"échec de l"exsufflation. En cas de succès, le cathéter (ou le Pleurocath ) peut être retiré, et le patient peut retourner à domicile. En cas d"échec, le cathéter peut être laissé en place et fixé à la peau pour réaliser un drainage prolongé, ce qui évite toute nouvelle ponction. Les deux techniques d"exsufflation avec des cathéters de petit calibre (cathéter veineux centraux ou Pleurocath )ne sont pas équivalentes. La deuxième est souvent utilisée comme alternative aux drains de plus gros calibre pour les drainages prolongés. Mais il existe un risque de lésions

497F. Lellouche, B. Maitre / Réanimation 12 (2003) 495-501

puisque l"introduction intrapleurale peut se faire à l"aveugle et l"aiguille utilisée est de gros calibre (Fig. 2). Avec le cathéter veineux central, la pose est réalisée selon la techni- que de Seldinger. L"aiguille est introduite avec une seringue maintenue en dépression jusqu"à l"accès à la cavité pleurale. Une fois la mise en place d"un guide à bout mousse dans la cavité pleurale réalisée et l"aiguille de ponction retirée, il ne reste plus dans la cavité thoracique de matériel pouvant léser présentent l"avantage théorique d"avoir plusieurs orifices la- téraux permettant d"éviter que la lumière principale se bou- che. L"utilisation de cathéters veineux centraux a été peu cette technique[13,14]. L"intérêt principal de l"utilisation de de simples cathlons est la possibilité en cas d"échec de l"exsufflation de poursuivre le drainage, sans nécessiter de nouvelle pose de cathéter ou de drain. Une variante de cette

technique peut être un drainage prolongé avec des cathétersde faible calibre[13,14]mais peu d"études ont été réalisées

pour évaluer cette technique et la comparer avec le drainage avec aspiration continue.

3.3. Drainage thoracique intercostal

L"utilisation de drains thoraciques intercostaux pour le drainage des pneumothorax est ancienne[15]. Le drainage thoracique est réalisé devant tout pneumothorax compliqué et certaines équipes le préconisent systématiquement. Les drains sont placés en position soit axillaire soit anté- rieure, et le plus souvent raccordés à un système hydrique relié au vide (Pleurévac ou colonne de Jeanneret). Ils peu- vent également être raccordés à une valve unidirectionnelle de Heimlich, sans mise en aspiration, jusqu"au recollement spontané comme cela est proposé dans les recommandations américaines (American College of Chest Physicians), l"utili- tré son utilité. Le diamètre des drains utilisés dans cette indication est habituellement faible (14 à 20 french) mais reste beaucoup plus important que celui des cathéters utilisés dans l"exsufflation (Fig. 2). Les recommandations récentes de la société britannique (British Thoracic Society), concer- même numéro de cette revue de recommandations concer- nant la mise en place des drains thoraciques[9]. L"efficacité initiale du drainage thoracique est élevée dans les différentes études, en comparaison avec l"exsufflation [3-5]. En revanche, le taux de rechute à distance est équiva- lent entre ces deux techniques, contrairement à certaines hypothèses, reposant sur la possibilité d"une éventuelle réac- tion inflammatoire liée au drain créant un certain degré de symphyse pleurale.Avant de parler d"échec de ce traitement, il est habituel de maintenir cette aspiration avec un drain perméable pendant une durée de sept jours environ. Le drainage thoracique n"est pas exempt de complica- tions. La douleur lors de la pose et au décours est la compli- cation la plus fréquemment mentionnée, pouvant nécessiter (morphine ou des anti-inflammatoires). Lors de la pose, des plaies diaphragmatiques, cardiopéricardiques, hépatiques ou spléniques, des lésions des vaisseaux intercostaux peuvent également survenir[16]. La complication la plus fréquente du drainage thoracique est le passage intraparenchymateux pulmonaire du drain. Des études scannographiques ont confirmé que cette complication peut survenir dans6%des cas et reste en général asymptomatique[17]. Une hypoten- sion a été rapportée après l"évacuation rapide d"un pneumo- thorax volumineux[18]. L"oedème pulmonaire de réexpan- sion est également rapporté lors de drainage rapide d"un volumineux pneumothorax[19]. Un emphysème sous- cutané peut survenir après la pose, mais son évolution est en général spontanément satisfaisante. Enfin les infections liées au drainage thoracique semblent en revanche peu fréquentes dans cette population de patients. Fig. 2.Différences de diamètre des différents systèmes utilisés le plus souvent lors du drainage ou de l"exsufflation des pneumothorax spontanés idiopathiques. Sur cette photo n"est pas représenté le Pleurocath de

10 French (diamètre 3,3 mm, aiguille 4,0 mm).

Fig. 3.Matériel nécessaire pour la réalisation d"une exsufflation par l"inter- médiaire d"un cathéter veineux simple lumière : la difficulté pour réunir le teur cone/luer : PorgesAH1700.498F. Lellouche, B. Maitre / Réanimation 12 (2003) 495-501

3.4. Vidéo-thoracoscopie

Qu"elle soit réalisée par un médecin ou un chirurgien, la thoracoscopie est en général réservée aux échecs des techni- ques précédemment décrites ou dans des indications particu- lières : •deuxième récidive de pneumothorax homolatéral ;

•pneumothorax controlatéral ;

•pneumothorax bilatéral ;

•hémothorax ;

•professions à risque ;

•non réexpansion ou persistance d"une fuite après

5-7 jours d"aspiration.

Ces techniques semblent avoir un meilleur rapport

coût/efficacité que les thoracotomies avec une incidence de complications similaires mais peu d"études ont comparé ces deux traitements[20]. Le taux de récidive se situe en moyenne entre 2 et 5 %[20-23].

3.5. Thoracotomie ou minithoracotomie trans-axillaire

Ces techniques offrent le taux de récidive le plus faible (inférieurà1%)etpermettent d"effectuer des résections de

bulle, abrasion voire pleurectomie. Elles sont à l"heure ac-tuelle plutôt réservées aux formes compliquées ou sur pou-

mon pathologique.

3.6. Symphyse chimique

Deux produits ont couramment été utilisés dans cette indication : les tétracyclines[24]et le talc. Cette technique est plutôt utilisée lorsque la chirurgie n"est pas praticable car son taux d"échec est plus élevé, de l"ordre de 9 %. Ceci n"est en général pas le cas pour les pneumothorax idiopathiques. Cependant, certaines équipes[25]le proposent dès le pre- mier épisode de pneumothorax en arguant de la fréquence élevée de récidive de pneumothorax. La pleuroscopie est alors réalisée sous anesthésie locale sans visualisation com- plète de la cavité pleurale.

3.7. Conseils donnés au patient lors du retour à domicile

Des conseils doivent être donnés au patient pour qu"il consulte en urgence en cas de réapparition ou d"aggravation de la symptomatologie (douleur, dyspnée), de même pour la suppression de tout facteur favorisant : arrêt des efforts de soulèvement, du sport et des situations à risque (instrument à vent, voyage aérien) pendant environ deux mois. La plongée

Fig. 4.Étapes de l"exsufflation par la technique du cathéter simple lumière (inséré par une technique dérivée de la technique de Seldinger).Mise en place

de l"aiguille : seul le guide souple reste en place dans la cavité pleurale. Dilatation du trajet avant insertion du cathéter.Mise en place du cathéter simple

lumière par l"intermédiaire du guide souple. Le guide est ensuite retiré, et le cathéter clampé et éventuellement fixé.

Raccord du cathéter à un système

d"aspiration, le plus souvent un système type Pleurévac

permettant de visualiser le " bullage » lors de la mise en aspiration, signant le bon positionnement, et

l"arrêt du bullage après quelques minutes en cas de succès de l"exsufflation. En cas de succès authentifié par une radiographie, le système est retiré. Encas

d"échec, le drainage peut être assuré par le cathéter qui sera alors remis en aspiration et fixé.499F. Lellouche, B. Maitre / Réanimation 12 (2003) 495-501

sous-marine avec bouteille est habituellement déconseillée à vie, sauf en cas de réalisation d"une pleurodèse chirurgicale. En cas de pneumothorax lié à un accident du travail (par travail d"un mois est habituel, associé à des conseils pour rechercher un éventuel reclassement professionnel.

4. Choix de la technique et controverse

anglo-américaine sur les recommandations concernant la prise en charge prise en charge des pneumothorax spontanés idiopathiques : le repos et la surveillance simple en cas de pneumothoraxquotesdbs_dbs30.pdfusesText_36

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