[PDF] SYNTHÈSE du TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE dans les

View - Download SYNTHÈSE du TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE dans les

Previous PDF

Next PDF

SYNTHÈSE

du TRAI

TEMENT

KINÉSITHÉRAPEUTIQ

UE dans les

TROUBLES

de

L'APPAREIL

RESPIRA

TOIRE (chez l'adulte)

François DEBSI

Masseur - kinésithérapeute DU - CH Le Mans - janvier 2012 SYNTHÈSE DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE

DES TROUBLES

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE

DE L'ADULTE

NOTIONS SUR L'APPAREIL RESPIRATOIRE 1

1. CINÉSIOLOGIE RESPIRATOIRE 2

2. LE MOUVEMENT RESPIRATOIRE : L'EXPIRATION 7

3. LE MOUVEMENT RESPIRATOIRE : l'INSPIRATION 11

4. LES ÉCHANGES GAZEUX 16

5. LE MUCUS ET SA SÉCRÉTION 23

BILANS EN PNEUMO-KINÉSITHÉRAPIE 31

TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE

ADAPTÉES à L'APPAREIL RESPIRATOIRE 42

6. LES TECHNIQUES DE VENTILATION 43

7. LES TECHNIQUES DE DÉSENCOMBREMENT 52

8. LA GYMNASTIQUE RESPIRATOIRE 61

9. LA SPIROMÉTRIE INCITATIVE 64

10. LA RÉADAPTATION à L'EFFORT de L'INSUFFISANT RESPIRATOIRE68.

TRAITEMENT PARTICULIER AUX PATHOLOGIES 71

1 . LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE 72

OBSTRUCTIVE

. CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE 74

2 . LA DILATATION DES BRONCHES 77

. BRONCHIECTASIS 79

3 . LA LOBECTOMIE PULMONAIRE 82

. LOBECTOMY 84

4 . LA MUCOVISCIDOSE 86

. CYSTIC FIBROSIS 88

5 . L'ASTHME 91

. ASTHMA 93

6 . L'EMPHYSÈME CENTRO-LOBULAIRE 96

7 . L'EMPHYSÈME PAN-LOBULAIRE 98

. EMPHYSEMA 100

8 . LA PLEURÉSIE 103

. PLEURITIS 105

9 . LE PNEUMOTHORAX 108

. PNEUMOTHORAX 110

10 . L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE 114

. RESPIRATORY FAILURE 115

François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans

1

NOTIONS

sur

L'APPAREIL

RESPIRATOIRE

François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans

2

ÉLÉMENTS DE CINÉSIOLOGIE RESPIRATOIRE

PRÉSENTATION

La pneumologie et la rééducation respiratoire s'intéressent au couple indissociable thorax - poumon et à son fonctionnement conjoint. Il est important de dire que l'efficacité des propriétés de ce couple est dépendante de l'activité de nombreux organes associés. Le corps est un tout. Le masseur-kinésithérapeute en est conscient pour mener à bien son traitement.

L'ENSEMBLE THORAX - POUMON

Deux forces de sens opposé

Cet ensemble accouple en un mouvement rythmique deux élasticités. Le thorax tend vers l'inflation inspiratoire avec une capacité naturelle à l'expansion. Le poumon exerce une force dans le sens de la déflation expiratoire avec une capacité naturelle de rétraction élastique.

La position d'équilibre

Elle est atteinte en fin d'expiration de détente au niveau de la CRF (capacité résiduelle fonctionnelle). Les deux tensions sont alors égales. La CRF= VR + VRE. La CRF est le volume d'air contenu dans les espaces aériens lorsque les forces motrices thoraciques et les forces élastiques de rétraction s'équilibrent. Pour s'éloigner de cette position neutre, il faut appliquer une action thoraco- diaphragmatique plus ample. Les mouvements respiratoires font alors appel à l'énergie des contractions musculaires. L'espace pleural solidarise les deux structures ; poumon et thorax sont associés grâce à l'existence d'une pression pleurale négative ( pression atmosphérique =

0 ; pression pleurale inférieure à la pression atmosphérique ).

L'ENSEMBLE THORAX

La cage thoracique

Elle a un rôle protecteur des organes.

Elle est un point essentiel d'attaches pour les différents muscles respiratoires mettant en interrelation les segments du corps. Son action inspiratoire est maximale lorsqu'elle débute au VR. Son action inspiratoire est minimale à 80% de la CPT (capacité pulmonaire totale).

François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans

3

Les muscles

Les muscles intercostaux et le triangulaire du sternum ont des insertions uniquement sur le gril costal. Les autres muscles relient la cage thoracique à d'autre segments corporels (nuque, omoplate, clavicule ...). Ils témoignent de l'importance du positionnement du corps lors de la rééducation respiratoire.

L'ENSEMBLE POUMON

Le poids du poumon

Debout, à cause de la pesanteur, la pression pleurale est majorée aux bases, minorée aux sommets. Les sommets pulmonaires ont des broncho-alvéoles plus distendues du fait de cette différence de pression pleurale.

La spécificité régionale pulmonaire

Pour une même variation de pression, la variation de volume est plus forte aux bases car la compliance est plus forte aux sommets. Au sommet la ventilation est moins importante qu'aux bases car : . les alvéoles sont plus distendues . le nombre d'alvéoles donc le volume d'échanges est moins important . la plage capillaire sanguine est restreinte.

L'entité parenchymateuse

Elle entre en interaction avec les bronches.

Les fibres élastiques et les fibres conjonctives exercent en tout point une force centripète au sein du parenchyme. Elles créent une force de rétraction élastique que chaque bronche doit subir. Cet effet d'ancrage sur la paroi de la bronche dilate la lumière bronchique. Le calibre de la lumière est déterminé par l'équilibre entre les forces élastiques parenchymateuses et le tonus musculaire bronchique.

L'entité bronchique

La bronche a une armature permettant de résister aux pressions tendant au collapsus : la PRESSION TRANSMURALE c'est LA PRESSION ENDO-BRONCHIQUE - LA PRESSION PERI-BRONCHIQUE = PRESSION ATMOSPHERIQUE = PRESSION INTRA THORACIQUE ( à peu près PRESSION INTRA-PLEURALE). Si la pression péribronchique est inférieure à la pression endo-bronchique, la béance est assurée et n'est pas menacée.

François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans

4 Lors des allongements mécaniques dûs aux mouvements, une liaison souple entre les anneaux, la plaque cartilagineuse et le conjonctif pulmonaire, permet l'action équilibrée et continue entre les deux entités bronchique et pulmonaire. La pression transmurale (PTM) s'oppose à la pression de rétraction élastique (PEL). . si PTM > PEL, le volume endoluminal doit augmenter . si PTM < PEL, le volume endoluminal doit diminuer. Le volume est proportionnel à la différence de pression de part et d'autre de la membrane. Ainsi, une PTM trop basse donne un collapsus bronchique, une PTM trop haute donne une rupture alvéolaire. L'ÉVOLUTION MÉCANIQUE DU MOUVEMENT VENTILATOIRE

L'ossification du thorax

Chez l'adulte, le thorax s'ossifie ce qui entraîne : . une diminution de la compliance thoracique (plus importante chez l'enfant) mais une valorisation de la compliance pulmonaire . une amélioration de la coordination abdomino-diaphragmatique . un équilibre thorax- forces élastiques . une fréquence respiratoire basse pour un volume pulmonaire plus important.

L'importance de l'angle costo-diaphragmatique

Les courbures rachidiennes influencent le positionnement des côtes. La création de la cyphose (dès 12-14 mois) les verticalise et diminue l'angle costo-diaphragmatique. L'apparition de la lordose est une conséquence de la cyphose. Avec les côtes verticalisées, l'angle costo-diaphragmatique fermé, le diaphragme va gagner en force et parfaire son endurance.

François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans

5 La longueur musculaire est liée à l'obtention d'un volume La longueur optimale pour une bonne contraction diaphragmatique est obtenue pour un volume légèrement inférieur à la CRF. Le diaphragme a un meilleur rendement lorsqu'il est proche de sa course externe.

LA TENSION ALVÉOLAIRE

La mesure théorique

Selon la loi de Boyle, la variation du volume pulmonaire est induite par la variation de pression (dans un espace clos) pour un résultat constant :

P x V = Cte

Si la pression augmente, le volume diminue et inversement.

Les facteurs limitant la tension alvéolaire

La première limitation est due à la présence du tissu interstitiel élastique (fibres de collagène, élastine). L'élastine est dégradée par une protéase-élastase. Il existe un équilibre entre protéase et Į-protéase). . s'il y a trop d'alpha.1 antitripsine, il y a fibrose, diminution de la compliance. . s'il y a trop d'élastase, il y a destruction d'élastine ( 5% des emphysèmes), augmentation de la compliance. La seconde limitation est due à la présence d'une tension superficielle. Un liquide génère des interactions moléculaires sur la surface qu'il occupe. Le liquide, qui recouvre l'alvéole pulmonaire, crée une tension superficielle. Les interactions moléculaires dans un milieu liquide sont supérieures aux interactions dans un milieu liquide-gaz.

Pour atteindre un équilibre,

- soit la surface du liquide tend à être la plus petite possible - soit la tension superficielle augmente ce qui diminue la distension. Cette tension superficielle est limitée physiologiquement dans son action par une substance capable de l'abaisser : le surfactant.

Le rôle du surfactant

Action sur la tension superficielle intra-alvéolaire Le surfactant est une molécule (lipide-protéïne) qui possède : . un côté hydrophobe dirigé vers le gaz . un côté hydrophile dirigé vers l'épithélium alvéolaire (dont il est issu). Produit par l'épithélium, le surfactant crée un film de surface et diminue la tension superficielle d'autant que la surface est petite.

François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans

6

Par exemple lors du début d'expiration,

1 . l'interaction liquide-air diminue

2 . la tension superficielle a tendance à augmenter (moins de distension)

3 . les molécules de surfactant se concentrent et se multiplient à la surface

4 . la tension superficielle va alors diminuer rapidement.

Action sur les alvéoles

En diminuant la tension superficielle, le surfactant avantage considérablement le fonctionnement alvéolaire : . il améliore la distension (donc maintient la béance) . il améliore la compliance pulmonaire ce qui va diminuer le travail des muscles inspirateurs . il stabilise la taille des alvéoles ( les alvéoles de petite taille ont tendance à se vider dans les plus grosses) et amoindrit la réaction des petites alvéoles . il maintient les alvéoles au sec (le liquide des capillaires a tendance à être aspiré dans l'espace alvéolaire si la tension superficielle et la pression intra-alvéolaire diminuent). . localisation du surfactant dans l'espace bronchique .

François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans

7

MOUVEMENT RESPIRATOIRE

L'EXPIRATION

LE MÉCANISME

C'est le cycle respiratoire qui permet l'évacuation de l'air de l'arbre trachéo- bronchique après passage des déchets gazeux par la barrière alvéolo-capillaire.

L'expiration de repos

- retour à l'équilibre du ressort pulmonaire étiré L'expiration est un temps passif de la ventilation obtenu par addition : . d'un relâchement diaphragmatique . de la pesanteur . de la restitution de la pression intra-abdominale . de la restitution de l'élasticité musculaire . du retour en l'état du poumon étiré . de la restitution de l'énergie emmagasinée par la torsion costale et les cartilages costaux. - un nouveau gradient de pression A la fin de l'inspiration, l'arrêt de la contraction des muscles inspirateurs fait que l'air contenu dans les alvéoles n'est soumis qu'à la pression élastique de rétraction du poumon. Un nouveau gradient de pression est créé entre l'alvéole et la bouche,

PRESSION ALVEOLAIRE (PA) > PRESSION ATMOSPHERIQUE

ce qui rend l'expiration possible.

François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans

8 - la participation musculaire La fonction rétractile serait suffisante du fait de la restitution de l'énergie emmagasinée. Le travail des muscles expirateurs n'est pas nécessaire. Cependant un freinage des muscles inspirateurs en début d'expiration en fait une phase pas tout à fait passive. Pour éviter un retour par trop rapide du ressort étiré, les muscles intercostaux et le diaphragme interviennent de façon excentrique. Ils contrôlent le retour expiratoire et évitent une sollicitation trop forte de la pression intra-abdominale.

L'expiration active

Elle mobilise le VRE (volume de réserve expiratoire). Elle additionne la pression élastique de rétraction du système aux contractions des muscles expirateurs (abdominal transverse,...). - l'expiration d'effort Le muscle abdominal transverse entre en jeu (coordination accrue avec le diaphragme) en agissant : . par viscère interposé en étant le seul point d'appui mobile (les autres points d'appui sont squelettiques) . par transmission de pression en refoulant les viscères ; le diaphragme est alors surélevé. Outre le transverse en avant, la pression intra-abdominale est permise par un rempart squelettique qui contient les viscères (en bas, le pourtour osseux du bassin et du plancher pelvien ; en arrière, la structure osseuse du rachis). - l'expiration forcée Situation importante lors des techniques de kinésithérapie. Suite à la contraction des muscles expirateurs, la pression intrapleurale s'applique sur la paroi bronchique divisant le tube axial en deux secteurs : . un secteur d'aval (vers la trachée) où la compression des voies aériennes limite le débit expiratoire et augmente la vitesse du flux. . un secteur d'amont où la force motrice engendre un recul élastique du parenchyme pulmonaire afin de maintenir l'alvéole ouverte. En aval, la pression motrice (intra-pleurale) comprime alvéoles et bronches. Elle est supérieure à la pression intra bronchique. En amont, la pression alvéolaire (ou endo-bronchique) est supérieure à la pression intra-pleurale et donc l'alvéole (ou la bronche) reste ouverte. Pour cela, la pression alvéolaire est égale à la somme de la pression endo- bronchique et de la pression due au recul élastique de la tunique pulmonaire. La limite entre les deux secteurs s'appelle le point d'égale pression (PEP).

François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans

9 Au PEP, la pression intra-pleurale est égale et en sens opposé à la pression intra- bronchique. - le point d'égale pression Le segment d'aval est comprimé, le segment d'amont est ouvert, normalement le PEP va vers la carène. Dans un emphysème évolué, le PEP s'oriente vers les petites bronches. Le PEP est un secteur de compression dynamique qui guide le geste thérapeutique en kinésithérapie respiratoire. A haut volume, le PEP est proximal (coureur de vitesse).

A bas volume, le PEP est distal.

LES EFFETS TOPOGRAPHIQUES

Au niveau des muscles et des tissus

- les forces de frottement Les frottements entre les divers tissus (thorax, muscles, côtes) représentent 20% des forces de résistances en fin d'expiration (nuls à l'inspiration). - l'action musculaire Le transverse sert de sangle, augmente la pression intra-abdominale, pousse les viscères vers le haut provoquant l'ascension des coupoles diaphragmatiques. Les muscles intercostaux internes diminuent les diamètres thoraciques. Les abdominaux oblique et grand droit, le triangulaire du sternum abaissent les côtes et le sternum lors d'expirations dynamisées. - la longueur de contraction optimale Les muscles expirateurs sont plus efficaces à partir du VRI ou pour 80% de la CPT ce qui correspond à une inspiration ample presque maximale.

Au niveau alvéolaire

- l'interface air-liquide

Cette interface diminue en début d'expiration.

Les molécules de surfactant se concentrent à la surface et la tension superficielle s'abaisse rapidement (la tension superficielle augmente la force de rétraction

élastique du poumon).

Le surfactant va alors :

. empêcher le collapsus (transsudat dans les espaces alvéolaires) . stabiliser l'ensemble parenchymateux en diminuant la tension superficielle . permettre d'augmenter la compliance.

François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans

10 - la surface d'échange Si la surface d'échange diminue davantage, la concentration de ses molécules augmente moins vite de sorte que la tension superficielle s'abaisse plus lentement.

Au niveau bronchique

La pression transmurale (différence de pression entre intérieur et extérieur d'un espace clos) diminue à l'expiration ce qui diminue le calibre bronchique. Un seuil critique de résistance des bronches s'établit face à la compression A partir de ce seuil, une augmentation brusque de pression péribronchique crée un collapsus (avec une chute brutale du débit).

LA PATHOLOGIE EXPIRATOIRE

Dans le syndrome restrictif, l'expiration est à un bas volume. Dans le syndrome obstructif, l'expiration est plutôt à un haut volume. Les maladies fibrosantes augmentent la résistance tissulaire. Les BPCO maintiennent leur PEP vers les petites bronches par incapacité à maintenir une compression dynamique d'aval. La pathologie restrictive se bloque en expiration à cause de la douleur, de l'amputation, de l'attitude. Une atteinte du muscle transverse (ptose abdominale) . diminue l'efficacité du diaphragme, . va créer une rétraction capsulo-ligamentaire, . agit sur la bronche (surface d'échanges diminuée, alvéoles moins ventilées). L'expiration à bas volume n'est pas efficace pour la ventilation.

François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans

11

MOUVEMENT RESPIRATOIRE

L'INSPIRATION

LE MÉCANISME

C'est le cycle respiratoire qui permet l'entrée de l'air atmosphérique dans l'arbre trachéo-bronchique et sa distribution dans l'organisme par passage de la barrière alvéolo-capillaire.

L'inspiration de repos

Elle nécessite une augmentation des trois diamètres thoraciques en deux temps. Cette modification est modulée selon la position et le volume d'activité ventilatoire du sujet.

Dans un premier temps,

le centre phrénique du diaphragme s'abaisse : . le diamètre vertical du thorax augmente . la pression intra-abdominale augmente

Dans un second temps,

la pression augmente dans le caisson abdominal, ce qui donne un point fixe au centre phrénique. Les faisceaux costaux du diaphragme élèvent latéralement et antérieurement les six dernières côtes. Les diamètres antéro- postérieur et horizontal du thorax augmentent. Le résultat de la contraction thoracique crée une dépression intra-thoracique entraînant l'entrée de l'air dans les poumons. L'inspiration est possible, PA (pression alvéolaire) < Patmosphérique..

François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans

12

L'inspiration active

C'est une inspiration maximum

. qui mobilise le volume de réserve inspiratoire (VRI) . qui rend le remplissage alvéolaire plus homogène . qui accroît la participation musculaire. Sous impulsion musculaire, les pressions changent : . la pression pleurale diminue ; le thorax exerce une traction sur le parenchyme pulmonaire . la pression transmurale augmente le calibre bronchique.

L'inspiration d'effort

Elle a la particularité de demander une participation supplémentaire des muscles et plus particulièrement des inspirateurs accessoires.

LES EFFETS TOPOGRAPHIQUES

Au niveau des muscles

La contraction des muscles inspirateurs crée :

. une augmentation du volume global thoracique . une augmentation de la pression rétractile du poumon (diminution de la pression pleurale) . une diminution de la pression alvéolaire ce qui conduit à la création d'un gradient de pression entre l'alvéole et la bouche. La pression alvéolaire est négative, inférieure à la pression atmosphérique (égale à zéro). Un volume d'air peut entrer vers les alvéoles. Les muscles scalènes, intercostaux externes, intercostaux internes para-sternaux . évitent l'" aspiration thoracique » vers le haut . se contractent pour l'ouverture du diamètre thoracique frontal . répartissent l'ouverture thoracique sagittale de bas en haut.

Au niveau pulmonaire

Comme la pression n'est pas la même en tout point de l'espace pleural, la distribution de l'air inspiré n'est pas homogène dans les poumons.

Debout,

. la pression pleurale est moins négative aux bases qu'aux sommets . la compliance des bases est donc plus importante . la répartition de l'air inspiré au cours du Vt (débutant à la CRF) se fait préférentiellement aux bases. Si l'inspiration débute dans le VR (volume résiduel), la distribution de l'air privilégie les sommets. Dans ce cas, la pression pleurale (pression du poumon plus pression motrice des muscles expirateurs) sera plus positive et les bases moins compliantes que les sommets.

François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans

13

Au niveau alvéolaire

En début d'inspiration,

. l'interface liquide-air s'épand . la concentration des molécules de surfactant diminue (plus de surface d'échanges) . la tension superficielle s'élève (l'air risque de shunter des petites alvéoles vers les grosses). Alors de nouvelles molécules de surfactant sont recrutées de façon à ce que la tension s'élève plus lentement.

LE DIAPHRAGME

C'est le muscle essentiel de l'inspiration, de la respiration et, lors de l'exercice ventilatoire, le kinésithérapeute doit le contrôler en permanence. Sa physiologie lui permet des actions couplées. le diaphragme (vue de face et action vue de profil)

Les actions

* le couplage abdomino-diaphragmatique

Dans un premier temps

Le diaphragme initie l'inspiration.

Le diaphragme abaisse le centre phrénique qui prend appui sur les viscères. Une protrusion de l'abdomen s'effectue vers l'avant à cause des limites osseuses (postérieure et latérale) et rigides du rachis et de l'os iliaque.

Dans un second temps

Le transverse abdominal sert de sangle antérieure. Le transverse abdominal crée un maintien et une augmentation de la pression abdominale (théorie des membranes). Le mur antérieur est la seule paroi mobile du caisson abdominale.

François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans

14 L'action de la pesanteur déplace la masse viscérale vers le bas. Ceci explique qu'un décubitus latéral gauche entraîne :quotesdbs_dbs27.pdfusesText_33

[PDF] sap 2

[PDF] bilan secouriste fiche

[PDF] détresse circulatoire prise en charge

[PDF] bilan complémentaire pompier

[PDF] remplir un bilan comptable

[PDF] bilan comptable entreprise exemple

[PDF] exemple bilan comptable pdf

[PDF] comprendre le bilan comptable pdf

[PDF] comment lire un compte de résultat

[PDF] bilan comptable détaillé pdf

[PDF] bilan marocain pdf

[PDF] plan comptable marocain simplifié

[PDF] plan comptable marocain 2017

[PDF] bilan comptable marocain excel

[PDF] le bilan comptable cours et exercices