[PDF] TROUBLES VENTILATOIRES RESTRICTIFS et RÉÉDUCATION

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TROUBLES

VENTILATOIRES

RESTRICTIFS

et

RÉÉDUCATION

KINÉSITHÉRAPEUTIQUE

--François DEBSI . masseur-kinésithérapeute DIU . CH Le Mans . -- 2 RECONNAÌTRE LES TROUBLES VENTILATOIRES RESTRICTIFS

A . INTRODUCTION

A . 1 La définition 4 A . 2 L'atteinte multiforme 4 A . 3 L'évolution 4 A . 4 Le traitement 4

B . LA MÉCANIQUE VENTILATOIRE EXTERNE

B . 1 La structure thoraco-musculaire 5

B . 2 L'articulation 5

B . 3 L'organe de transmission 6

C LES ZONES DE COMMANDE ET DE CONTRÔLE DE

LA RESPIRATION

C . 1 Le phénomène automatique 7

C . 2 Les chémo-récepteurs 7

C . 3 Les mécano-récepteurs 7

C . 4 Les centres respiratoires 8

C . 5 Les voies efférentes 8

D . LA BIOMÉCANIQUE

D . 1 La cage thoracique 9

D . 2 L'articulation pleurale 9

D . 3 La compliance pulmonaire 10

D . 4 Les résistances aériennes 11

D . 5 Le mouvement respiratoire 11

E . LES DYSFONCTIONNEMENTS ANATOMIQUES

E . 1 Les atteintes du gril costal 13 E . 2 Les pathologies pleurales 15

E . 3 Les déficits musculaires 16

E . 4 L'atteinte du système nerveux 16

E . 5 L'atteinte extrinsèque 16

E . 6 La fibrose 17

François DEBSI . masseur-kinésithérapeute DIU kiné. pneumologie et cardiologie . CH Le Mans

3 RÉÉDUCATION DES TROUBLES VENTILATOIRES RESTRICTIFS

A . LES BILANS

A . 1 Le bilan général 18

A . 2 Le bilan radiologique 18

A . 3 L'interprétation des EFR 20

A . 4 Les effets de la chirurgie 20

B . LES BILANS KINÉSITHÉRAPEUTIQUES

B . 1 L'examen clinique 20 B . 2 L'examen morphologique 21 B . 3 Le bilan morpho-clinique suivant le type de pathologie 22 B . 4 L'étude des signes fonctionnels 25

B . 5 Le bilan projeté 27

C . LES MODES D'APPLICATION

C . 1 Respecter les phases du traitement 28

C . 2 Etre prudent 28

C . 3 Développer les possibilités ventilatoires 28 C . 4 Reconstruire le schéma corporel 28 C . 5 Adapter son traitement 28 D . LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT DE RÉÉDUCATION D . 1 Assurer la liberté des voies aériennes 29 D . 2 Lutter contre la douleur 29 D . 3 Améliorer l'ampliation thoracique et augmenter les volumes 29 pulmonaires

D . 4 Prévenir les séquelles 29

D . 5 Traiter les déformations orthopédiques 29

E . LES TECHNIQUES DE RÉÉDUCATION

E . 1 L'éducation à la ventilation 30

E . 2 Le massage 32

E . 3 L'assouplissement 33

E . 4 L'étirement myofascial 34

E . 5 La réadaptation à l'effort 35

E . 6 La relaxation 37

F . LES TECHNIQUES ADAPTÉES AUX PATHOLOGIES

F . 1 Les règles premières 38

F . 2 Les maladies de la plèvre 38

F . 3 La chirurgie pulmonaire 46 F . 4 Les atteintes traumatiques 51 F . 5 Les déformations orthopédiques 57 G . CONCLUSION 60 4 RECONNAÌTRE LES TROUBLES VENTILATOIRES RESTRICTIFS

A. INTRODUCTION

A.1. En définition,

le syndrome restrictif est une anomalie de la pompe respiratoire qui entraîne une réduction des volumes d'air mobilisés et diminue la quantité d'échanges gazeux. La limitation de l'expansion pulmonaire réduit la compliance d'un ou de plusieurs composants du système respiratoire. Cette atteinte concerne la cage thoracique avec compression du poumon par une force extérieure, ou bien, le poumon et la plèvre eux-mêmes. Que la cause soit accidentelle ou établie par une pathologie annexe, une modification fonctionnelle de la mécanique ventilatoire à partir de plusieurs éléments (plèvre, poumon, thorax, muscle, centre de commande ou de contrôle) installe un déficit volumétrique ventilatoire.

A. 2. L'atteinte est multiforme

Les structures anatomiques servant la mécanique ventilatoire sont nombreuses, interdépendantes et articulées pour établir la fonction ventilatoire. L'atteinte d'une structure induit le dysfonctionnement ou la compensation d'une autre. Les pathologies ventilatoires restrictives sont aussi parfois intriquées : une fracture de côte peut provoquer un pneumothorax...

A. 3. L'évolution

Les séquelles sur le long terme peuvent être plus ou moins importantes. La capacité pulmonaire totale et la capacité vitale sont diminuées. La douleur est très présente dans les syndromes restrictifs. Un corps douloureux respire mal. Un appareil respiratoire réduit s'enraidit, surcharge le travail des muscles et aggrave l'état fonctionnel du sujet. Une hypoventilation alvéolaire retentit sur la fonction cardiaque droite et peut conduire à une défaillance cardio-respiratoire. Enfin, le risque d'évoluer vers un syndrome mixte est inéluctable chez un sujet fragilisé si la pathologie ventilatoire obstructive s'avère fréquente. Une insuffisance respiratoire peut survenir et créer une invalidité à terme.

A. 4. Le traitement

Acteur d'une intervention pluridisciplinaire, le rééducateur ambitionne de limiter les déficits volumétriques par de la rééducation respiratoire. Il lui faudra tenir compte de l'aspect douloureux et de l'évolution de l'atteinte. Une prise en charge débute sur les mécanismes du secteur pathologique puis, selon les possibilités du patient s'orientera vers une rééducation corporelle globale. 5

B. LA MÉCANIQUE VENTILATOIRE

B. 1. La structure thoraco-musculaire

* le thorax C'est une armature de protection composée de douze paires de côtes reliées en arrière aux douze vertèbres dorsales et en avant au sternum pour les dix premières. C'est une cage mobile dont le mouvement se fait par rotation autour d'un axe passant par les articulations costo-vertébrales dans un plan sagittal pour les côtes supérieures, dans un plan frontal pour les côtes inférieures. * la structure d'attaches musculaires

On décrit :

- les muscles inspirateurs (diaphragme, intercostaux, scalènes) qui créent une expansion à l'inspiration. - les muscles inspirateurs accessoires à attaches extra-thoraciques stabilisatrices (SCOM, pectoraux, trapèze supérieur, grand dentelé et grand dorsal) qui permettent la mobilité en expansion supérieure du thorax. - les muscles abdominaux, le petit dentelé postéro-supérieur, le triangulaire du sternum et les intercostaux internes (à l'exception des fibres hautes) qui ont une action expiratoire.

B. 2. L'articulation

* la plèvre C'est une membrane séreuse à deux feuillets qui assure une solidarité fonctionnelle entre les poumons et la cage thoracique. 6 Le feuillet viscéral adhère au poumon et s'insinue dans les scissures du

parenchyme pulmonaire interlobaire. Le feuillet pariétal tapisse la face profonde de la cage thoracique, la face

supérieure du thorax et englobe le médiastin. Les cinq culs de sacs pleuraux permettent un pli d'aisance pour le mouvement (le cul de sac inféro-latéral est important pour le mouvement costo - diaphragmatique). * l'espace de glissement Ces deux feuillets délimitent entre-eux une cavité pleurale mais peuvent glisser l'un sur l'autre grâce à un film liquidien créant une tension superficielle de surface. La plèvre a alors pour rôle de diminuer les frottements occasionnés par les mouvements respiratoires.

B. 3. L'organe de transmission

* le poumon Organes spongieux formés de trois lobes pour le poumon droit, de deux lobes pour le poumon gauche (place pour le coeur), les poumons adultes peuvent contenir environ trois litres d'air chacun. Organes élastiques, ils reprennent leur volume initial à la fin de l'expiration. Cette capacité à se laisser déformer s'appelle la compliance. Si les fibres réticulées (de soutien) se sclérosent, si les fibres élastiques perdent leur fonction (sénescence), le poumon devient moins compliant. Un alvéole pulmonaire sur cinq est intéressé par la ventilation de repos. 7 * la voie de passage (arbre bronchique et réseau capillaire) Organe clé de la respiration, elle se localise à deux niveaux de transmission : trachéo-broncho-alvéolaire (ventilation) et alvéolo-capillaire (diffusion).

Elle permet donc :

. l'oxygénation du sang par un apport continu d'oxygène (de l'ordre de 10 mètres-cube par jour) pour fournir à notre organisme l'énergie qui lui est indispensable . l'élimination continue du gaz carbonique.

C. LES ZONES DE COMMANDE ET DE CONTRÔLE

DE LA RESPIRATION PULMONAIRE

Elles régulent le passage de l'air selon les données analysées.

C. 1. Un phénomène automatique

La respiration pulmonaire est présente, même inconsciemment. Les régions bulbaires stimulent de manière rythmique les motoneurones de la corne antérieure de la moelle épinière ; elles peuvent fonctionner sans afférences. Au repos, son rythme moyen pour un adulte est de quatorze respirations par minute (jusqu'à 20 pour une personne âgée). Afin d'assurer une hématose constante, il faut un mécanisme de contrôle de la ventilation capable de répondre aux demandes incessantes d'oxygénation de l'organisme. La respiration est volontaire de façon périodique.

C. 2. Les chémos-récepteurs

Trois informations font partie d'un mécanisme régulateur de la ventilation : . le taux de CO2 (hypercapnie), le taux d'O2 (hypoxie), le PH (acidose ou perte d'affinité de l'O2 dans le sang). Pour détecter ces informations, il faut des récepteurs - centraux, ils contrôlent plutôt le PH du LCR. - périphériques, ils contrôlent plutôt la PaCO2 du sang. Leur action se régule par hypo ou hyperventilation.

C. 3. Les mécano-récepteurs

Sensibles aux différences barométriques, à l'étirement, aux irritants, ils se situent sur les muscles striés thoraciques, dans les voies aériennes extra et intra pulmonaires. 8

C. 4. Les centres respiratoires

* centres de respiration automatique Situés au niveau du tronc cérébral sur trois niveaux, ils sont responsables du déclenchement périodique, des adaptations aux artéfacts de la vie de relation (système nerveux autonome), du rythme respiratoire basal (aires inspiratoire et expiratoire), du rythme d'effort. Ils sont sous l'influence du nerf vague. * centre de respiration volontaire Le cortex peut prendre en charge la respiration volontaire de façon transitoire (zone corticale antérieure). Il est notre allié le plus précieux pour la kinésithérapie respiratoire tant une rééducation est mieux maîtrisée et plus efficace lorsqu'elle obtient une participation active du patient. * hypothalamus Il a un rôle dans la régulation des stimuli (système limbique ; température,

émotion, agressions microbiennes).

C. 5. Les voies efférentes

Des voies efférentes et intercurrentes conduisent les données des centres intégrateurs vers les effecteurs (muscles respiratoires lisse et strié). 9 * les efférences parasympathiques Elles sont constrictives sur le muscle lisse bronchique. Elles favorisent la sécrétion des glandes sous-muqueuses. * les efférences sympathiques Elles dilatent les glandes sous-muqueuses et les artères bronchiques. Elles vont aux récepteurs (mais sans dendrites) ßadrénergiques sur le muscle lisse bronchique qu'elles relâchent. * les médiateurs neuropeptidiques Ils sont soit bronchodilatateurs, soit bronchoconstricteurs. * les voies médullaires Elles permettent aux muscles striés squelettiques un rôle d'effecteur de la boucle.

D. LA BIOMÉCANIQUE.

Le système respiratoire peut être comparé à un soufflet utilisant les propriétés de

chacun de ses composants.

D. 1. La cage thoracique.

Elle a un rôle de soufflet actif.

Le moteur principal du gril costal est le muscle diaphragme. - son dôme est inséré sur les côtes inférieures. - le nerf phrénique assure sa commande. - sa contraction refoule le contenu abdominal vers le bas (couple mécanique transverse - diaphragme). L'inspiration est active et crée ainsi une force de distension permanente aggravée par les pathologies obstructives. L'expiration est une restitution mécanique vers un état stable des éléments étirés (muscles, poumons). Les muscles inspirateurs créent une dépression intra-pulmonaire par rapport à l'air ambiant. Les variations de volume se font par un appel d'air, le volume du contenant augmentant pour un même contenu. D. 2. L'articulation pleurale. * les fonctions physiologiques . elle a un rôle constant de filtration du fluide, des protéines qui permettent le glissement, afin que leur quantité reste faible (drainage des produits de dégradation après coagulation, fibrinolyse). Il lui faut alors assurer une pression hydrostatique et une pression oncotique normales. . elle a un rôle protecteur en favorisant la résorption lymphatique des éléments étrangers (réponse aux agressions infectieuse, inflammatoire, tumorale). 10 . elle a un rôle mécanique, en transmettant de façon instantanée les variations de volume de la cage thoracique aux poumons, , en répartissant les pressions négatives intra-thoraciques au cours de l'inspiration , en s'opposant aux collapsus alvéolo-bronchiolaires. . elle a un rôle neurologique par ses récepteurs mécaniques (réponse douloureuse de la plèvre pariétale ou action dyspnéïsante). * l'unité fonctionnelle. Une pression négative permet d'accoler ses deux feuillets. Ainsi le poumon est tiré à la cage thoracique qui le mène à suivre son mouvement. La tendance qu'a le poumon à se rétracter à son volume minimal est contrebalancée par la tendance de la cage thoracique à se distendre. Cette transmission des mouvements est assurée par la plèvre. Le volume de relaxation de l'ensemble est égal à la CRF (capacité résiduelle fonctionnelle). * la différence régionale de pression. La pression d'un liquide est fonction de sa hauteur. La pression intra-pleurale varie du fait de l'orthostatisme, le poumon pesant plus lourd à la base qu'au sommet, il nécessite une pression plus grande à la base pour contrebalancer son poids. À la base, une faible variation de pression entraîne une forte variation de volume.

La base ventile mieux que le sommet. (1)

D. 3. La compliance pulmonaire

* l'élasticité Le poumon a une certaine capacité à se laisser déformer. D'un point de vue mécanique, c'est un ressort. Lors du déplacement d'un volume d'air, la pression exerce une force qui déforme ce ressort. Puis il reprend sa position. A un mouvement d'inspiration répond un mouvement d'expiration (cycle respiratoire) avec retour à une position intermédiaire. La compliance enseigne le degré de résistance à l'expansion des fibres élastiques. * la stabilité pulmonaire Le poumon est composé de trois cent millions d'alvéoles qui, sous l'effet de sa compliance, auraient tendance à se collaber. Des cellules de la paroi alvéolaire secrètent un liquide tensio-actif : le surfactant. Il va permettre d'amoindrir cette tendance au collapsus en abaissant progressivement la tension superficielle intra-alvéolaire. La tension superficielle du poumon régule de façon importante la force de rétraction. 11 * le volume de fermeture C'est le volume pulmonaire pour lequel les bronchioles terminales de la base se ferment lorsque l'élasticité pulmonaire n'est plus assez efficace pour maintenir la béance. Lors d'une compression, les bases pulmonaires ne sont pas totalement vidées de leur gaz. Ainsi, en se fermant, des bronchioles terminales piègent des gaz dans les alvéoles périphériques. Chez le sujet jeune, cette fermeture survient à très bas volume. Chez le sujet âgé, le poumon perd une partie de sa rétraction élastique. La fermeture des voies aériennes survient sur des volumes plus importants, empiétants sur la CRF. De fait, les portions de poumon correspondantes peuvent être ventilées de façon intermittente (maladies pulmonaires chroniques). (1)

D. 4. Les résistances aériennes

Elles importent énormément pour notre action de kinésithérapeute.

La résistance peut être due :

. à la fonction élastique (vieillissement, distension). . à un frottement (articulation pleurale). . à l'inertie d'un gaz inspiré. Le gaz se trouve en état de repos par inertie thoraco-pulmonaire. Au niveau pulmonaire, de nombreux facteurs modifient ces résistances : - le volume - les muscles lisses et autres composants des parois bronchiques - la densité des gaz - la viscosité des sécrétions. Les résistances se retrouvent aussi en amont (fosses nasales, trachée) ou en aval (coeur et vaisseaux) du système pulmonaire.

D. 5. Le mouvement respiratoire

Au cours de l'inspiration,

- les muscles inspirateurs (en particulier le diaphragme) se contractent et augmentent le volume thoracique. Ils doivent vaincre les forces de rétractions élastiques qui tendent à donner au poumon le minimum de volume. - la pression alvéolaire s'abaisse en dessous de la pression atmosphérique ; l'air pourra s'écouler de la bouche vers les alvéoles. - la pression pleurale étant moins négative aux bases qu'aux sommets (où la distension est plus importante), la répartition de l'air y sera plus importante. 12 * en inspiration d'effort, Les muscles inspirateurs se contractent pour une mobilisation dans le VRI. La répartition de la ventilation est plus homogène. Le volume d'air contenu dans le poumon correspond à la capacité pulmonaire totale (CPT). * en fin d'inspiration, - les muscles thoraciques s'arrêtent, le débit aérien devient nul. Les muscles inspirateurs maintiennent leur contraction pour contenir la force de rétraction pulmonaire. - les pressions alvéolaire et atmosphérique s'équilibrent. - la pression pleurale rend moins de compliance aux bases qu'aux sommets. La distribution de l'air privilégie alors les apex.

Au cours de l'expiration,

- les muscles inspirateurs se relâchent, l'énergie accumulée pour étirer les tissus pulmonaires et thoraciques durant l'inspiration se restitue. - la pression atmosphérique tend à être inférieure à la pression alvéolaire. Les forces élastiques du thorax sont sollicitées et celles du poumon diminuent. - le volume d'air diminue dans le poumon et tend vers la CRF). * lors d'une expiration active, forcée, - les muscles abdominaux (grand oblique, grand droit) diminuent le diamètre transversal inférieur du gril costal en abaissant les basses côtes et le sternum. Le transverse par un effet de sangle refoulent les viscères vers le haut, provoque l'ascension des coupoles du diaphragme (augmentation de la pression intra abdominale). 13 - le point d'égale pression (égalisation entre la pression intrathoracique et la pression intrabronchique) est atteint. Ce PEP migre de la trachée vers les alvéoles. En amont du PEP, la pression intrathoracique est inférieure à la pression intrabronchique. - le volume d'air pour un poumon sain s'approche du volume résiduel. * en fin d'expiration, - un équilibre se crée entre la force d'expansion du thorax et la force de rétraction élastique pulmonaire - la pression alvéolaire se stabilise selon les contingences physiologiques - le volume d'air restant dans les poumons correspond à la CRF.

E. LES DYSFONCTIONNEMENTS ANATOMIQUES.

E. 1. Les atteintes du gril costal

* les traumatismes du thorax (2) - traumatisme intra-thoracique C'est une lésion des organes (poumon, plèvre...). - traumatisme extra-thoracique C'est une ou plusieurs fractures (volet costal) dues à un mécanisme accentué de contrainte ou à de l'ostéoporose (sénescence, corticothérapie...).

Ces deux traumas peuvent être associés.

14

Les conséquences :

- une perte de la rigidité pariétale - une impaction costale en cas de volet (entrée de la zone fracturée en inspiration) - une diminution de la mobilité et de la ventilation alvéolaire côté atteint - la nécessité d'une assistance ventilatoire par intubation avec stabilisation pneumatique - la nécessité d'un drainage si épanchement pleural (hémothorax).

Les complications :

- l'oedème pulmonaire - l'exsudat pleural avec hypersécrétion par augmentation de la perméabilité capillaire - l'augmentation de la dépression pleurale avec attraction du poumon vers le hile - l'atélectasie. * la chirurgie du thorax (3) - incision de la paroi pour la chirurgie abdominale, cardiaque, ou pulmonaire - exérèse partielle ou totale du poumon.

Les conséquences :

- une modification des mouvements, des volumes (créant un syndrome restrictif avec augmentation du volume de fermeture), des échanges gazeux - une sidération des muscles incisés - une distension lobaire et un déplacement médiastinal vers l'espace vacant - un encombrement, une parésie de coupole diaphragmatique après l'anesthésie - des douleurs entraînant une inspiration dans le VRE - une diminution de la mobilité et une ascension côté opéré (résidus fibrineux post-opératoires) de la coupole diaphragmatique.

Les complications :

- une hypoventilation alvéolaire (pourvoyeuse d'atélectasie) nécessitant une assistance ventilatoire - un épanchement séro-fibrineux à drainer avec risque de perte de l'élasticité du tissu fibreux - un risque d'emphysème en cas de ventilation à grand volume - une embolie par migration d'un caillot dans la circulation pulmonaire - une désadaptation cardiaque - une désadaptation respiratoire (diminution de la capacité vitale selonquotesdbs_dbs27.pdfusesText_33

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