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URGENCES DANS LE SUD-OUEST:APPORT DE L'IMAGERIE PATHOLOGIE SCROTALE AIGUE DE L'ENFANTDr Julie VIALRadiopédiatrieToulouse

DOULEUR SCROTALE AIGUE§Motif fréquent de consultation§Tableau clinique peu spécifique oDouleur scrotale aigue, inflammation locale+/-signes généraux§Exploration chirurgicale systématique injustifiéeEcho-Doppler: examen"rapide», disponible, non invasif et performant1078 patients•33,4 % torsion d'appendice•31,5 % orchi-épididymite•22,6 % torsion du cordon spermatique•7,4 % traumatisme testiculaire•1 % oedèmescrotal idiopathique•0,8 % pathologies du canal péritonéo-vaginal

DEROULEMENT DE L' ECHOGRAPHIEASPECTS NORMAUX-Examen en salle d'échographie, au calme, respectant la pudeur de l'enfant-Patient en décubitus dorsal, pénis couvert (compresse, serviette papier) +/-refoulé vers le haut-Sonde linéaire, superficielle, de haute fréquence (18 MHz)-Examen comparatif et bilatéral -Débute par le testicule normal (réglages optimaux)-Paramètres identiques / chaque testicule

ECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANT1-TesticulesMensurations/ échostructure/ vascularisation2-EpididymeTête / corps / queue3-Cordon spermatique4-HydatidesSessile/pédiculée5-Enveloppes

1-TESTICULES: MENSURATIONS•Coupe sagittalemédiane(se décalerà partirdu hile)•Coupe axialetransverse •Volumeo(L x lx ep.) x 0,7en cmoSymétrique Attention aux plans de coupes !Hile: bordlatext

1-TESTICULES: ECHOSTRUCTURE•Homogène"poivre et sel», symétriqueosauf hiletesticulaireau bordlatéralexterne: linéaireensagittal, triangulaireenaxial

1-ETUDEDOPPLER COULEUR•SystématiqueoTesticules, épididymes, cordons•Réglages sur testicule sain•Vascularisationsymétrique, centripète•Doppler pulsé: non indispensable et difficile chez le petit enfant

2-EPIDIDYME•Coupe longitudinale latérale•Tête/ Corps / Queue •Echostructure homogène, idem testicule •Délimitation linéaire entre la tête et le corps

2-KYSTESÉPIDIDYMAIRES•Trèsfréquents,bénins,de taille variable

3-HYDATIDES•Hydatide testiculaire •Sessile•Sillon épididymo-testiculaire•90% nouveau-né•Vestige embryonnaire Müllérien•Hydatide épididymaire•Pédiculée•En arrière tête, plus rare•Vestige embryonnaire Wolfien

Torsion du cordon du testiculedroit13 ADécouvertede 4 hydatidesenper-opératoire)

4-ALBUGINÉE•Enveloppedu testicule•Echostructure> pulpetesticulaire•Trèsfine, visible si faisceauUS orthogonal•Traumatisme +

4-VAGINALE•Résidupéritonéalenglobantles 2/3 supérieursdu testiculeet la tête de l'épididyme•Contenu liquidienfaiblenormal •Siabondant:hydrocèle(piquetééchogène) •DD = kystedu cordon orefoulemaisn'englobepas le testicule

3 ansKyste du cordon

5-CORDON SPERMATIQUE•Vaisseaux spermatiques et déférentiels, hypo-isoéchogènes, Doppler +•Canal déférent,trèssinueux, hypoéchogèneavec lumière interne hyperéchogène•Linéaire!

EPIDEMIOLOGIE❖1/4000 jeuneshommes de < 25 ans❖Jusqu'à26% des urgences scrotales❖4-8% dans les suites d'un traumatisme❖Urgence, chirurgie< 6 heuresORIENTATION CLINIQUE❖Douleuraigue , intense, continue, irradiation inguinale❖Nauséeet/ouvomissements❖Testicule augmenté de volume, ascensionné vers l'anneau inguinal❖Pertedu réflexecrémastérienECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANT

2 types•95% intra-vaginales, 3-20 ans•5% extra-vaginales , in utero et nouveau-néFacteurs de risque•Variante anatomique 12% pop, 8/10 des TTen "battant de cloche» (bellclapper) :-insertion haute de la vaginale -cordon spermatique avec longue portion intra-scrotale•Augmentationdevolume (puberté)•Tumeur•CryptorchidieECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANT

ECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANT" Echo ou pas écho ? » " Tout dépend des circonstances » Multiples facteurs :•Caractère typique ou non du tableau clinique•Délai des symptômes, délai pour le bloc, le délai pour l'échographie•Echographie sénioriséeou non•Prise en charge aux urgences par senior ou non•Heure d'arrivée aux urgences ....La plupart des auteurs s'accordent pour dire que l'échographie doppler couleur diminue le nombre dechirurgies " blanches » L'échographie est doncréalisée dans la majorité des cas de bourses aigüesLe diagnostic final repose toujours sur la concordance clinique et échographique

SIGNES ECHOGRAPHIQUESSPECIFIQUES:VascularisationDoppler Couleur❖Absencetotalede flux vasculaire(le plus spécifique)❖Flux normaloudiminuésitorsion peu serrée❖Torsion/détorsionECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANT

SIGNES ECHOGRAPHIQUESSPECIFIQUESTour de spire du cordonspermatique❖Sensibilité 95% ❖Signe du Tourbillon (whirlpool sign)❖Pseudo-masse hétérogène ou noeud❖Aspect d'enroulement ❖DD: Epididyme tuméfié? Cordon spermatique bien rectilignevVPN 99%ECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANT

AUTRES SIGNES ECHOGRAPHIQUES❖Augmentation du volume du testiculeaspécifique❖Position horizontale ou oblique ❖Hydrocèle réactionnelle aspécifiqueECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANT

AUTRES SIGNES ECHOGRAPHIQUESModifications du parenchymetesticulaire❖Echogénéciténormaledu testiculeenphase précoce❖Hypoéchogèneaprès 4 à 6h de torsion❖Hétérogèneau stade nécrotique ❖Non spede nécrose, ne doit pas retarder la chirurgieECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANTTesticulenécrosé(H+15)

•L'échographie permet de diminuer le nombre d'exploration chirurgicale " blanches » et la durée d'hospitalisation•Elle ne doit pas retarder l'exploration chirurgicale si le tableau clinique est franc•Devant une discordance entre l'examen clinique et US seniorisés, l'exploration chirurgicale s'impose•La corrélation écho-clinique est la meilleure garantie de spécificité et sensibilité diagnostiqueDans la littérature:•Sensibilité de 69% (Merrot) à 100% (Liang)•Spécificité de 76,9 à 100% (Liang) •VPP de 100% à 85% (Liang) •VPN de 97% à 100% (Liang)Expérience de l'échographiste +++

ECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANTANATOMIEVestiges embryonnaires-Appendice de l'épididyme = Hydatide pédiculée de Morgani-Appendice du testicule = Hydatide sessile de Morgani

ECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANTCLINIQUE•Etiologie la plus fréquente•Torsion àstase veineuse àoedème àocclusion artérielle àischémie•Garçon entre 6 et12 ans•Testicule peu ou pas ascensionné•Induration nodulairedouloureuseau pôlesupérieurdu testicule(+/-bleutée)•Signes cliniques peuvent simuler une torsion du cordon

ECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANTECHOGRAPHIE•Formationnodulairesupra-testiculairenon vascularisée, échogénicitévariable, pathognomonique(30 à 85% des cas selon la durée de l'évolution...)•SecondairementoHypertrophiede la tête de l'épididymeoHyperhémieépididymaire+ testiculeenmode doppler couleuroLamed'hydrocèleréactionnelle•Diagnostic différentiel avec une orchi-épididymitedifficile si à distancedu début des symptômes

ECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANTECHOGRAPHIEAlexis 11 ansFormation nodulaire supra-testiculaire non vascularisée, hypoéchogèneTorsion d'hydatide sessile

ECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANTECHOGRAPHIESacha 11 ans, torsion plus évoluée

ECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANTECHOGRAPHIETiméo11 ans J4-Epididymeinflammatoireavec importantehyperhémieau doppler-couleur.-Suspicion d'orchi-épididymiteà l'échographie-Diagnostic per-opératoirede torsion d'hydatide

A distance de la torsion:L'hydatide nécrosé se détache et se calcifieIl devient mobile, intra-vaginal"PERLE SCROTALE» ou scrotolithe

•Inflammation/ infection d'origine bactérienne ou virale de l'épididymequi peut s'étendre au testicule•Diagnostic rarechez l'enfant pré-pubère, extension rétrograde d'une infection urinaire ou infection virale•Plus fréquent chez l'adolescent, recherche d'une infection urinaire ou MST•Cliniquement •Fièvre/SFU•Scrotum douloureux et inflammatoire•Signe de Prehn+•BU et ECBU systématiquesECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANT

ECHOGRAPHIE•Augmentation du volume de l'épididymehypoéchogène, hypervascularisé•Augmentation de volume du testicule,hyperhémique•+/-hydrocèle(2/3)•Recherche systématique d'abcès•Exploration réno-vésicale ECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANT

ÉPIDIDIMYTE: ASPECT ÉCHOGRAPHIQUEBilly, 8 anssuspiciond'(orchi)-épididymiteDROITGAUCHE ÉPIDIDIMYTE : ASPECT ÉCHOGRAPHIQUEBilly 8 ans, épididymiteetfunniculite ORCHIÉPIDIDIMYTE : ASPECT ÉCHOGRAPHIQUENizar, 5 mois, orchi-épididymite

ORCHIÉPIDIDIMYTE : ASPECT ÉCHOGRAPHIQUEAntoine, 10 ansOrchiEpersistantesous AINS à J15Persistanced'un aspect trèsinflammatoirede l'hémiscrotum droit ECBU +, BACTRIM 10 j

COMPLICATIONS•Abcès(rare)ECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANTZone "abcédée» avasculaire,non collectée, mal limitéeAbcès de l'épididyme post orchiépididymitePr. Catherine ROY

COMPLICATIONMECONNUE A REDOUTER•Ischémietesticulairesur orchi-épididymiteObstacle au drainage veineuxpar l'oedèmede l'épididymeet du cordon dans un fascia inextensible Echostructure hétérogène et hypertrophie du testicule concernéAbsence de vascularisationau Doppler couleurECHOGRAPHIE NORMALETORSION TESTICULAIREORCHI-EPIDIDYMITETORSION HYDATIDEBOURSE AIGUE DE L'ENFANTPr. Catherine ROYIschémiepost orchitenon traitée(7j)HôpitalBicêtre3 ans, à 1 moisd'uneépididymite(DUS)

•OEDEME SCROTAL IDIOPATHIQUEo4-7 ans, origine allergique?oInfiltration bilatérale des tuniques scrotales, hyperhémiqueoAspect normal des testisoTT symptomatique•HYDROCELE BLOQUEEoDcclinique d'hydrocèleoForme bloquée entrainant des douleurs aiguesoHydrocèle isolée sans anomalie testis ni épididymeoTT symptomatiqueCAUSES RARESBOURSE AIGUE DE L'ENFANT

EN CONCLUSION:Devant tout tableau de scrotum aigu:•Echographie avec Doppler C dans la grande majorité des cas•Sans retarder la prise en charge•Réalisation standardisée•Enfant soulagé, coopérant•Confirmation ou élimination d'une torsion du cordon: Urgence chirurgicale•Bonne Se et Speselon l'expérience•Corrélation radio-clinique primordiale

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