COTONOU – BÉNIN
Cocktail de bienvenue – jeudi 21 mars 2013. ? Déjeuner – vendredi 22 mars 2013. ? Déjeuner – samedi 23 mars 2013. C. ACTIVITÉ OPTIONNELLE.
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Nom :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Prénom :..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Cabinet :...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse :..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal :.........................................................................................Ville :.........................................................................................................................................................................
Pays :..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tél. :....................................................................................................................Fax :...................................................................................................................................................................
E-mail :..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Date de naissance :...................................................................................................................................................................................................................................................................
N° TVA intracommunautaire :..........................................................................................................................................................................................................................................
A. FRAIS D"INSCRIPTION AU SÉMINAIREMEMBRE INDIVIDUEL UIAMerci de préciser votre numéro de membre (numéro indiqué sur votre carte de membre ou sur votre appel à co?sa?on) :
M I _ _ _ _ _ _COTONOU - BÉNIN
* Merci de joindre un jus?fica?f d"âge à votre formulaire d"inscrip?on afin de bénéficier du tarif Jeune avocat.
** Selon la liste de la Banque Mondiale 2013. Liste des pays decatégories 3 et 4 en page 5 du programme. La liste complète estdisponible sur le site Web de l"UIA :www.uianet.org
Intégra?on économique
et exercice du mé?er d"avocatFORMULAIRE D"INSCRIPTION
Inscrivez-vous en lignewww.uianet.org
ou compléter et renvoyer ce formulaireavant le 8 mars 2013,par e-mail, fax, ou poste à :UNION INTERNATIONALE DES AVOCATS
25, rue du Jour, 75001 Paris, France
Tél. : +33 1 44 88 55 66
?Fax : +33 1 44 88 55 77?E-mail : uiacentre@uianet.orgVendredi 22 mars et samedi 23 mars 2013
ORDRE DES AVOCATS DU BENIN
Membres UIA Non membres
Inscrip?on standard
350 400 400 450 Catégories 1 et 2 selon liste UIA**
Jeune avocat (<35)*300 350 350 400 Catégories 1 et 2 selon liste UIA** Inscrip?on standard250 300 250 300 Catégories 3 et 4 selon liste UIA** Jeune avocat (<35)*200 250 200 250 Catégories 3 et 4 selon liste UIA**Inscrivez-vous en ligne
B. ACTIVITÉS SOCIALES DU SÉMINAIREMerci d"indiquer ci-après les ac?vités socialesincluses dans les frais d"inscrip?onauxquelles vous souhaitez par?ciper :
?Cocktail de bienvenue - jeudi 21 mars 2013 ?Déjeuner - vendredi 22 mars 2013 ?Déjeuner - samedi 23 mars 2013C. ACTIVITÉ OPTIONNELLE
(non-inclusedans les frais d"inscrip?on) ?Dîner op?onnel - vendredi 22 mars 2013 Veuillez me réserver.........place(s) pour le dîner duvendredi 22 mars 2013 35 x ___ / pers
TOTAL (C)...........................
D. TOTAL
TOTAL (A) - Frais d"inscrip?on........................... TOTAL (C) - Ac?vité op?onnelle...........................TOTAL (A+C)...........................
E. MÉTHODES DE PAIEMENT
?Par chèque bancaire enà l"ordre de l"UIA, adressé à : UIA - 25 rue du Jour - 75001 Paris - France
?Par virement bancaire en, sans frais pour le bénéficiaire, en faveur de l"Union Interna?onale des Avocats, avec la référence
"Séminaire de Cotonou 2013", à la banque et sur le compte : Société Générale - Paris Elysées Entreprise91, avenue des Champs Elysées - 75008 Paris - France
BIC / SWIFT N°: SOGEFRPP
IBAN : FR76 3000 3033 9200 0503 4165 164
?Par carte bancaire :?Visa?Eurocard / MastercardN° de carte : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date d"expira?on : _ _ / _ _ Cryptogramme : _ _ _
Titulaire de la carte :.............................................................................................
J"autorise l"Union Interna?onale des Avocats à débiter la carte bancaire susmen?onnée d"un montant de :...................... (EUR)
Date :
.............../............../..............Signature :..................................................................
F. CONDITIONS GÉNÉRALES ET CONDITIONS D"ANNULATIONLe/la Soussigné(e) confirme avoir pris connaissance et accepté lescondi?ons d"annula?onainsi que lescondi?ons généralesfigurant
sur la page 6 du programme d"inscrip?on. L"inscrip?on ne sera prise en compte qu"après récep?on du paiement.
par tous moyens connus ou inconnus et sur tous types de supports,pour une durée illimitée et ce, à ?tre totalement gracieux.
Date :.............../............../..............Signature :..................................................................
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[PDF] Adresse : Numéro de passeport : Adresse : Numéro de passeport : Adresse : Numéro de passeport : Adresse : Numéro de passeport :
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